Материалы и методы
Выборка
На базе отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции N 1 и кардиологического отделения N 2 Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова было обследовано 50 пациентов с фибрилляцией предсердий (24 мужчины и 26 женщин в возрасте от 40 до 69 лет, средний возраст 56,9 ± 6,6 лет), госпитализированных в связи с плановым лечением методом радиочастотной катетерной аблации (РЧКА). Основные клинические характеристики обследованной группы представлены в табл. 1.
У большинства пациентов (36 чел. / 72%) диагноз был поставлен от 0,5 до 5 лет назад, у 6 пациентов (12%) – 6–10 лет назад, у 8 пациентов (16%) – более 10 лет назад. Средняя давность заболевания – 5,8 ± 5,8 лет.
У 43 пациентов (86%) ФП развилась на фоне сердечно-сосудистой патологии (гипертоническая болезнь различной степени – 23 чел., ишемическая болезнь сердца – 2 чел., сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца – 18 чел.), в остальных случаях (7 чел. / 14%) была диагностирована идиопатическая форма ФП. Различия между мужчинами и женщинами по клиническим характеристикам были выявлены только по доле малосимптомных пациентов (p Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Чумакова Ирина Олеговна. Аспирант (2010), кафедра клинической психологии, психолого-педагогический факультет, Российский государственный педагогический университет им. А.И.Герцена, наб. р. Мойки, д. 48, 191186 Санкт-Петербург, Россия.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Трифонова Елена Александровна. Кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии, психолого-педагогический факультет, Российский государственный педагогический университет им. А.И.Герцена, наб. р. Мойки, д. 48, 191186 Санкт-Петербург, Россия; научный сотрудник Лаборатории клинической психологии и психодиагностики Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, ул. Бехтерева, д. 3, 192019 Санкт-Петербург, Россия.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Лебедев Дмитрий Сергеевич. Доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-исследовательского отдела интервенционной аритмологии, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова, ул. Аккуратова, д. 2, 197341 Санкт-Петербург, Россия.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Михайлов Евгений Николаевич. Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, научно-исследовательский отдел интервенционной аритмологии, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова, ул. Аккуратова, д. 2, 197341 Санкт-Петербург, Россия.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Гипернозогнозический тип отношения к болезни
Одним из основных условий достижения длительной ремиссии высокого качества, соответствующей критериям «выздоровление» [2, 11, 13, 19, 28], включающим как клинические признаки, так и восстановление социального статуса больных с первым эпизодом психоза, является регулярная поддерживающая терапия [25, 27]. Современные исследователи [15, 20, 29, 30] рассматривают неадекватное субъективное восприятие больными перенесенного психотического эпизода в качестве одного из важнейших предикторов недостаточной комплаентности. Наряду с распространенным представлением о некритичности больных к болезненным психическим переживаниям как к облигатному признаку манифестного приступа исследователи [6, 16, 22] признают наличие широкого спектра факторов, участвующих в становлении осознания психической болезни (нейробиологические, социо-культуральные, личностные и др.). Кроме того, выявлена зависимость полноты критического отношения пациента от этапа заболевания, преморбидных личностных характеристик, клинической симптоматики на этапе становления ремиссии и специфики нейрокогнитивных расстройств [4, 5, 8, 20, 31]. При этом формирование адекватной критической оценки не всегда коррелирует с высоким уровнем симптоматической стабилизации состояния.
Многие исследователи [3, 6, 14, 21, 30] считают, что становление критической оценки требует адекватного подхода к лечению больных. В настоящее время установлена эффективность ряда методов психотерапевтического вмешательства в отношении коррекции искажений субъективного восприятия болезни [1, 3, 12, 17, 26].
Материал и методы
Для реализации поставленной цели применялись психопатологический и статистический методы исследования.
Результаты и обсуждение
В процессе проведенного исследования были установлены как ряд общих особенностей субъективного отношения к болезни, обусловленных психобиологическим влиянием пубертатного возраста, так и существенные различия, связанные с преморбидными личностными особенностями и психопатологической структурой первого приступа юношеского эндогенного психоза.
Было установлено, что у подавляющего большинства больных отмечалось неадекватное отношение к болезни. Временно’е совпадение изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, обусловленных патологическим процессом, с изменениями физиологических и личностных характеристик, обусловленных процессом взросления, определяло низкую способность больных к адекватной трактовке проявления болезни. У них также была отмечена тенденция с большей критичностью относиться к когнитивно-мнестическим нарушениям и проявлениям негативных расстройств, чем к продуктивной психопатологической симптоматике.
Установлено, что отношение больных к перенесенному психотическому эпизоду характеризовалось большим разнообразием, представляющим континуум от полного отрицания больным наличия у него психического заболевания до принятия роли тяжелобольного. Было выделено четыре основных типа отношения больных к болезни: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический (см. рисунок). Рисунок 1. Варианты субъективного отношения к болезни у перенесших первый психотический приступ юношей.
В настоящее время для коррекции искажений субъективного отношения к болезни у психотических пациентов наиболее широко используются психообразовательное вмешательство [18], комплаенс-терапия [10, 24] и методы когнитивно-поведенческой терапии [23]. Проведенное исследование показало необходимость адаптации большинства психотерапевтических подходов при использовании их в работе с перенесшими первый психотический приступ больными юношеского возраста.
Психологические особенности данного возрастного периода определяли преимущество групповых форм работы, учитывающие характерные реакции группирования (высокая значимость роли и места в социальной группе, отношения между ее членами) и позволяющие использовать особое значение суждений и оценок сверстников. Существенным отличием работы с обследуемым контингентом больных была низкая директивность воздействий, продиктованная учетом характерных реакций эмансипации (освобождение от контроля и опеки родителей, педагогов и др.) и таких возрастных ценностей, как стремление к независимости и самостоятельности. Специфика нейрокогнитивного дефицита на этапе становления ремиссии, выявленная в проведенных ранее исследованиях [4, 8], и опасность сверхстимуляции для данной группы больных определяли необходимость четкой организации терапевтического процесса и ясной структурированной подачи информации. В соответствии с выявленными особенностями отношения к болезни были определены основные тенденции дифференцированного подхода к выбору тактики психотерапевтического вмешательства.
Целью психотерапевтического вмешательства у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни было обучение их распознаванию признаков ухудшения состояния (обострения заболевания), побочных эффектов принимаемых лекарств и их отличию от проявлений собственно заболевания, информирование о видах, этапах и сроках лечения, уровне допустимых нагрузок, факторах, способствующих и препятствующих наиболее полному выздоровлению.
Главной задачей начального этапа коррекционного вмешательства у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни было вовлечение их в групповую психотерапевтическую работу. В терапии юношей с индифферентным подтипом данного вида отношения к заболеванию использовались в первую очередь мотивационные элементы комплаенс-терапии, а также арт-терапевтические методы, облегчающие коммуникацию и способствующие оживлению эмоциональных реакций. Для больных с избегающим подтипом отношения к болезни наибольшее значение придавалось их участию в групповых дискуссиях, способствующему формированию большей степени осознания болезненной природы происходящего с ними. Здесь манипулирование субъективным отношением к заболеванию осуществлялось как посредством пассивного участия больных в обсуждении другими участниками группы психопатологической симптоматики и переживаний, связанных с госпитализацией/необходимостью лечения, так и путем поощрения идентификации с высказываниями других больных, воспроизведения их поведенческих паттернов самопредъявления. Низкая комплаентность больных с данным типом отношения к болезни определяла максимальную гибкость и деликатность в обсуждении и трактовке симптоматики, а также делала необходимым обязательное включение членов семьи в психообразовательную работу. У больных с прагматическим подтипом гипонозогнозического отношения к болезни наибольшую эффективность показало психообразовательное вмешательство, направленное на коррекцию их отношения к перенесенному состоянию и проводимому лечению, посредством информирования, а также снижения уровня самостигматизации и внутренней конфликтности за счет понимания причин заболевания. Когнитивно-поведенческие методы использовались в терапии этих больных для формирования навыков рационального планирования активности, учитывающего особенности текущего состояния и необходимого лечения, а также обучения маркировке состояний психоэмоционального напряжения, переутомления. Комплаенс-терапия у этих больных проводилась с учетом их стремления сохранения/восстановления социального и профессионального статуса и была акцентирована на дестигматизации лечения, выявлении и коррекции иррациональных установок в отношении терапии, а также информировании и формировании представления о риске преждевременной отмены медикаментозного лечения.
Для больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни наиболее эффективной оказалась когнитивно-поведенческая терапия, проведение которой позволяло развить навыки проблемно-ориентированного поведения, а также когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии самоконтроля и саморегуляции, совладания с тревогой и эмоциональными колебаниями.
У больных с выявленным уязвимым подтипом отношения к болезни психообразовательное вмешательство проводилось с акцентом на формировании адекватного эмоционального отношения к болезни (в том числе реалистичной оценки причин, прогноза заболевания), уменьшении эмоционального резонанса, вызванного фактом госпитализации, а также коррекции искажений когнитивных схем, интерпретирующих ситуацию как безнадежную и не поддающуюся контролю, а также понимания больным значимости собственной активной позиции в отношении лечения. Использование групповых форм работы способствовало дезактуализации значения оценки окружающих и снижению уровня самостигматизирования. У больных с претенциозным подтипом гипернозогнозического отношения к болезни основной мишенью терапии являлось формирование навыков обращения за помощью, конструктивного сотрудничества, совладания с чувствами беспомощности, отчаяния, а также актуализация активной, проблемно-ориентированной личной позиции в отношении лечения. Психообразовательное вмешательство у больных с ипохондрическим подтипом гипернозогнозического отношения к болезни было направлено на информирование, фокусированное на различении симптомов, побочных эффектов, а также выявление и коррекцию иррациональных установок в отношении течения заболевания, проводимого лечения. Когнитивно-поведенческая терапия использовалась для обучения техникам саморегуляции, снижения фиксации на контроле за минимальными изменениями самочувствия.
Для больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни основными мишенями комплаенс-терапии и психообразовательного вмешательства были информирование, формирование навыка распознавания симптомов психических расстройств, а также коррекция когнитивных искажений относительно своего состояния и лечения, в том числе посредством участия в групповых дискуссиях, идентификации с другими участниками группы.
Изменения субъективного отношения к заболеванию, формировавшиеся на фоне становления ремиссии и в ходе проводимой комплексной терапии, определяли необходимость гибкого подхода к выбору используемых методов лечения, с возможной коррекцией как структуры психотерапевтического вмешательства, так и в ряде случаев психофармакологического подхода.
Таким образом, в результате проведенного исследования у перенесших первый приступ эндогенного психоза больных юношеского возраста была выявлена низкая способность к адекватному субъективному восприятию болезни, обусловленная как психологическими особенностями пубертатной фазы созревания, так и изменениями в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, вызванных эндогенным процессом. Частота искажений в оценке больными своего состояния и необходимость соответствующего лечения делает целесообразным включение психотерапевтического вмешательства в комплексную терапию больных на этапе становления ремиссии для повышения уровня комплаентности и с целью формирования длительной ремиссии высокого качества. Кроме этого, выявленные в данном исследовании существенные различия в субъективном отношении юношей к болезни, определяют необходимость дифференцированного подхода к проведению психотерапии, а также адаптацию используемых методик для работы с больными данного возраста.
Психологические реакции пациента на болезнь
Отражение болезни в переживаниях человека принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ). Оно было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Как сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания больным своего состояния.
Так, в основе концепции В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») находится представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).
Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания – своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.
Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми, которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности – «удовлетворенности собственной внешностью».
Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. «Это связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.». В этом отношении с онкологическими заболеваниями связаны наиболее сильные переживания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности.
К индивидуально-психологическим характеристикам, оказывающим влияние на специфику переживания заболевания, относятся особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования).
Существует типология способов реагирования на заболевание пациентом. Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.
Типы психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание
Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных») включает в себя 13 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.
В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации:
Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
Эргопатический: характерен «уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения, желание обойтись своими средствами.
Во второй блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации:
Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги).
Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур).
Неврастенический: характерно поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
Меланхолический: характерна удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
Эйфорический: характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.
Апатический: характерно полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
Обессивно-фобический: характерна тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
Сенситивный: характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим.
Эгоцентрический: характерен «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
Паранойяльный: характерна уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
Дисфорический (характерно тоскливо-озлобленное настроение).
Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные инструменты влияния.
Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее.
Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь.
Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса.
Психосоматические аспекты гастроэнтерологических заболеваний
Функционирование системы органов пищеварения тесно связано с состоянием психической сферы человека. В исследованиях многих авторов показано влияние различных эмоциональных состояний на функцию органов брюшной полости. Считается, что тип людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, у которых не только тягостное переживание, но любая (положительная или отрицательная) эмоция накладывает заметный отпечаток на функции пищеварительной системы, является довольно распространенным.
Введение
Концепция психосоматического генеза заболеваний начала развиваться в XIX веке, начиная с классических трудов З.Фрейда, в которых впервые была продемонстрирована связь соматических жалоб и психических нарушений.
В истории учения о психосоматических соотношениях следует уделить внимание двум концепциям: «специфического эмоционального конфликта» (F.Alexander) и «специфичности личностных профилей» (F.H. Dunbar).
Предположение о наличии у больных «специфического эмоционального конфликта», формирующегося в раннем детстве и создающего в последующем хроническое эмоциональное перенапряжение, было высказано F.Alexander в 1943 г. Это представление получило развитие в концепции «вегетативного невроза», согласно которой соматические симптомы являются следствием вегетативных реакций, сопровождающих стойкие или периодически повторяющиеся эмоциональные состояния. F.Alexander различал две формы невротических расстройств вегетативных функций: мобилизацию вегетативных процессов для последующего действия, проявляющуюся в гиперактивности симпатической нервной системы и приобретающую патогенность в силу отсутствия двигательного отреагирования, и «вегетативное отступление», выражающееся в парасимпатическом возбуждении, являющемся парадоксальной реакцией организма на необходимость действовать. Следствием вегетативной дисфункции первого типа являются гипертоническая болезнь и сахарный диабет, проявлением нарушений второго типа, когда в ответ на стрессовое воздействие больной готовит себя «к питанию вместо борьбы», зачастую оказывается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Это находит подтверждение в современных исследованиях, показывающих, что связующим звеном между стрессом и психосоматическими расстройствами является вегетативная нервная система.
Концепция «специфического личностного профиля» F.H.Dunbar (1947) связана с попытками установить корреляцию между характерными особенностями личности и развитием тех или иных заболеваний. Типы гастроэнтерологических больных были определены менее четко, чем личностные профили, свойственные больным гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца. Например, больной язвенной болезнью рассматривался как тревожная личность, чрезмерно зависящая в своем поведении от реакций других людей, склонная к длительным переживаниям, усилению отрицательных эмоций и хронизации негативных эмоциональных состояний. В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения о наличии отдельных черт личности, предрасполагающих к патологическим реакциям на стресс. Но видимо, эти черты схожи при различных заболеваниях. Это предположение позволило В.А.Ананьеву (1988) выделить «дискретный» тип личности, присущий больным со склонностью к психосоматизации.
В настоящее время при изучении роли эмоционального стресса в развитии заболеваний выделяют два вида его влияния: триггерную функцию стресса (роль пускового механизма) и модулирующую функцию стресса (влияние на течение заболевания). Ярче всего эти взаимосвязи прослеживаются у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которых стрессовые ситуации предшествуют обострению заболевания, по данным разных авторов, в 80-95% случаев. Чаще всего проблемы больных язвенной болезнью связаны с семейной сферой, однако имеют значения и негативные социальные факторы.
Эмоциональные нарушения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не только предшествуют обострению заболевания и сопутствуют ему, но зачастую сохраняются после ликвидации болевого синдрома и заживления язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, то есть являются более ригидными, чем клиническая и морфологическая динамика заболевания. Чаще всего психическая дезадаптация проявляется эмоциональными расстройствами в виде тревоги и снижения настроения, а также их сочетания.
Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время ведущая теория связывает появление язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с хеликобактерной инфекцией, значимая роль эмоциональных нарушений в развитии и прогрессировании заболевания является общепризнанной.
Исследования, проведенные в последние годы по изучению самых разных заболеваний (неспецифический язвенный колит, дуоденодискинезии, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический холецистит), показывают, что тема психосоматизации остается актуальной до настоящего времени.
Органные неврозы
Клинические проявления органных неврозов отличаются значительным полиморфизмом. В гастроэнтерологии эти состояния чаще всего фигурируют под диагнозами: эзофагоспазм, неязвенная диспепсия, дискинезия желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника, дискинезия толстой кишки и т.п.
Особенности локализации и описательных характеристик болевых ощущений, как правило, позволяют дифференцировать симптомы невроза с типичными проявлениями соматической патологии. Наиболее часто встречающимся симптомом невротических расстройств желудочно-кишечного тракта являются боли в верхних отделах живота. Боли могут иметь различный характер. У ряда больных они отличаются образностью и отчетливой предметностью (как будто прокололи гвоздем, вбили кол и т.д.) В некоторых случаях алгии достигают степени телесных фантазий и имеют причудливые описания. Связь с характером питания и нарушением диеты обычно отсутствует, а зависимость появления и выраженности симптомов в связи с эмоциональными перегрузками и переутомлением является обязательной.
Проявлением невротической симптоматики могут быть тошнота и рвота. Возможны различные варианты психогенной рвоты, отличающиеся по механизмам ее развития. Невротическая рвота возникает по механизму подражания (например, в результате длительного контакта с родственниками, страдающими рвотами вследствие рака желудка). Истерическая рвота сопровождает стремление быть в центре внимания, поэтому всегда имеет демонстративный оттенок. Привычная рвота является выражением подавленных эмоций. Психогенная рвота обычно совершается легко, без мучительного натуживания и предшествующей тягостной тошноты. Вегетативные компоненты такой рвоты (бледность кожных покровов, пот, саливация и др.), как правило, отсутствуют или выражены слабо.
Психогенная тошнота обычно сочетается со слюновыделением или сухостью во рту. Ее характерной чертой является связь с эмоциональным перенапряжением. Чаще всего тошнота развивается на фоне фобий.
Довольно частым проявлением невротической симптоматики являются затруднения и боли при глотании (дисфагия). Трудности при проведении пищевого комка могут ощущаться на любом уровне пищевода. Прохождение жидкой пищи затруднено в большей степени, чем твердой. В основе этого симптома лежит эзофагоспазм, часто проявившийся впервые после сильного эмоционального потрясения во время еды. В последующем нарушения глотания могут носить стойкий и упорный характер и появляться при каждом приеме пищи. При длительном существовании этого симптома у больных может развиться канцерофобия. Спазмы пищевода могут возникать и вне связи с едой, проявляясь в таких случаях болью или чувством сжатия за грудиной, что иногда требует дифференциальной диагностики со стенокардией.
Классическим невротическим симптомом является globus hystericus, который чаще всего встречается у женщин молодого возраста. При этом в горле ощущается инородное тело (комок), давление или чувство жжения в области шеи, обычно ослабевающее во время еды. Полагают, что это связано с функциональными чувствительными и двигательными нарушениями функций пищевода.
Проявлением функциональных невротических расстройств желудочно-кишечного тракта может быть аэрофагия, проявляющаяся упорной, зачастую громкой, отрыжкой воздухом. Среди встречающихся в практике неприятных ощущений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта следует отметить также психогенный халитоз (ложное ощущение пациентом неприятного запаха выделяемого изо рта воздуха), дисгевзию (неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящей от еды и не имеющей под собой органической природы ощущением горечи во рту) и глоссодинию (нарушение чувствительности языка, проявляющееся жжением, давлением или покалыванием в языке и близлежащих областях).
Особую группу нарушений составляет патология кишечника, клиническими признаками которой являются боли в животе и расстройства стула. Нейрогенные кишечные боли могут иметь различный характер проявлений (схваткообразные, жгучие, распирающие, тупые). Реже встречаются так называемые кишечные кризы, проявляющиеся острой болью в животе, метеоризмом, громким урчанием, позывами на отхождение газов и дефекацию.
Хорошо известны и психогенные поносы («медвежья болезнь»), связанные с периодами эмоциональных перегрузок. При этом императивные позывы на дефекацию могут возникать в самой неподходящей ситуации, что является источником тяжелых переживаний и развития состояния тревожного ожидания повторения этих явлений. Возможно появление поносов ночью или в ранние утренние часы, что приводит к бессоннице и увеличивает астению.
Нервный фактор может играть определенную роль и в развитии хронических запоров. В этих случаях характерным является повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае его своевременного отсутствия. Фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений и связанные с этим эмоции становятся важной частью внутреннего мира больных. При подобных нарушениях в большинстве случаев правомочен диагноз «синдром раздраженного кишечника». Невротический компонент может присутствовать в происхождении некоторых форм ректальной невралгии и кокцидинии, а также упорного анального зуда.
Гастроэнтерологические симптомы могут быть проявлением депрессии. Для этих состояний характерны неприятные ощущения в подложечной области, которые обычно носят характер тяжести, распирания или жжения. Они отличаются не силой их проявлений, а изнуряющим характером. Часто они сопровождаются тошнотой, особенностью которой является мучительный, тягостный характер. Свойственным депрессиям признаком являются стойкие запоры.
В отличие от пациентов с невротическими расстройствами у больных с депрессией абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в отдельных случаях сопровождаются патологическими телесными ощущениями экстраабдоминальной локализации. Боли носят преимущественно тянущий или ноющий характер, резкие спастические алгические ощущения отмечаются лишь эпизодически. Пациенты отмечают тягостный («мучительный», «изнуряющий») характер болей. Абдоминалгии неизменны по локализации, сохраняются на протяжении всего периода бодрствования. Интенсивность болей меняется редко, обычно в соответствии с характерным для депрессий суточным ритмом (утяжеление в утренние часы).
В таких случаях признаки нарушений функций желудочно-кишечного тракта (абдоминалгии, запоры, анорексия, ощущение неприятного привкуса или горечи во рту, сухостью слизистой оболочки рта) выступают в качестве общих симптомов депрессии и патологии системы пищеварения. Часто эти жалобы сопровождаются снижением массы тела и стойкими нарушениями сна.
Нозогении
Гипернозогнозические реакции определяются высокой значимостью соматического страдания, убежденностью в невозможности самостоятельно совладать с симптомами заболевания. Их развитие обычно связано с субъективно тяжелыми проявлениями болезни или ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Гипернозогнозические реакции чаще всего представлены тревогой, фобиями, стойким снижением настроения, общей подавленностью, доминированием мрачного взгляда на жизнь. У многих больных наблюдаются сенситивные реакции по отношению к болезни. Они связаны с распространенными среди населения представлениями об опасности диагноза. Больные замечают, что симптомы соматического страдания не просто заметны окружающим, но вызывают у них «осуждающие» или «брезгливые» взгляды. Пациенты констатируют изменившееся к ним отношение сотрудников (избегают, отворачиваются), в результате чего у них формируется избегающее поведение. Круг общения ограничивается близкими родственниками, «привыкшими» к болезненным симптомам.
Патопсихологические реакции на развитие болезни со временем могут становиться привычной формой реагирования, устойчивой особенностью поведения больных. Основой для нарастающей психопатизации личности является затяжное течение болезни. Цепная реакция в конечном счете завершается врастанием в структуру личности астенических черт (астеническое развитие).
При наличии ипохондрической фиксации на заболевании возможно ипохондрическое развитие личности. Его признаками являются тревожная фиксация пациента на «патологических процессах» в желудочно-кишечном тракте, учащение эпизодов ухудшения самочувствия, расширение спектра жалоб, нарастание несоответствия выраженности и длительности эпизода соматических жалоб тяжести психотравмирующих ситуаций. Для таких больных характерны многократные обращения к участковым терапевтам и гастроэнтерологам по поводу малейшего ухудшения самочувствия.
Ипохондрия является следствием нарушения в организме психофизиологического равновесия, то есть «сбоя» на уровне интегративных систем регуляции функций (нервной, эндокринной, гуморальной). Неотъемлемой частью процессов восстановления нарушенного равновесия является психическая адаптация, поэтому ипохондрическое состояние сопровождается включением психологических защит. При выводе организма из состояния декомпенсации формирование психологических защит происходит столь активно, что меняет в человеке и восприятие им своего внутреннего состояния, и его поведение во внешнем мире. Это накладывает отпечаток на внутреннюю картину болезни, отношение к лечению и взаимодействие с врачом в процессе лечения, со временем может привести к ипохондрическому развитию личности. Выявление характера нарушений имеет большое значение для их психотерапевтической коррекции.
Различают несколько вариантов ипохондрического состояния. Самым частым вариантом считается ипохондрическое состояние с тревожными расстройствами. Его характерным признаком является выраженная тревога за состояние своего здоровья, которая ярко проступает в поведении больных. Несмотря на отрицательные результаты очередных обследований, тревога снижается ненадолго и вновь появляются опасения нераспознанной соматической патологии. Упорное стремление к обследованиям сочетается с недоверием к мнению врачей, высказывающих сомнение в наличии патологии внутренних органов. Сообщение об отрицательных результатах обследований не приводит к облегчению состояния (как это свойственно больным с невротическими расстройствами) и даже, напротив, ведет к нарастанию и фиксации тревоги.
Частым проявлением ипохондрического состояния является интровертированность с развитием своеобразия восприятия соматических ощущений. Развитие ипохондрического состояния по пути интровертированности возникает у больных, имеющих повышенный интерес к происходящему в их внутреннем мире и склонность к уединению. Длительное самонаблюдение приводит к тому, что порог чувствительности в восприятии ощущений понижается и, как следствие этого, больные начинают замечать то, что недоступно обычному человеку. Они фиксируют разные оттенки ощущений, смену их локализации, различия в интенсивности. Со временем эти ощущения приобретают яркость и наполняются образами, иногда для обозначения их больные разрабатывают специальную терминологию. Незаметно для больных все их внимание перемещается во внутренний мир, потому что там происходит самое интересное и значащее для них. В этом причина их постепенного отдаления от других людей.
Нередким является ипохондрическое состояние с демонстративным поведением. Клинические признаки демонстративности на фоне ипохондрического состояния проявляются в чрезмерной красочности и образности при описании имеющихся жалоб и в попытках извлечь «вторичную выгоду» из своего заболевания, оказывать давление на окружающих. Демонстративность зачастую проявляется в невербальных признаках проявления эмоций, живых и несколько театральных мимике и жестикуляции. При дальнейшем обследовании часто выявляется несоответствие между результатами обследования и тяжестью клинических проявлений в сторону преувеличения последних.
Ипохондрическое состояние с депрессивными тенденциями развивается чаще всего у тяжелых больных. В таком случае большое количество ипохондрических жалоб сопровождается сетованиями на снижение настроения, апатию. Оценка результатов лечения заболевания и его прогноза носит выраженный пессимистический характер. Изменение настроения кажется больным само собой разумеющимся в связи с болезнью. Наличие депрессии можно предположить и по присутствию невербальных признаков сниженного настроения: тихий, монотонный голос, однообразная мимика, сгорбленная спина, сниженный темп речи и замедленная реакция при ответах на вопросы.
Ипохондрическое состояние с формированием концепции болезни наблюдается чаще всего у интеллектуально развитых больных, стремящихся понять и объяснить свое состояние. Больные, в соответствии с имеющейся концепцией, стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня и диетой, облегчающей функционирование желудочно-кишечного тракта. Фиксация на состоянии здоровья сопровождается штудированием соответствующей научно-популярной литературы. Больные, в соответствии с имеющейся концепцией, стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня и диетой, облегчающей функционирование желудочно-кишечного тракта.
Ипохондрическое состояние с гипертимным аффектом является очень редким, так как при нем парадоксально сочетаются слабость и повышенная активность, проявляющаяся в многократном посещении разных врачей и поиске «лучшего метода» лечения.
Еще одной разновидностью психических нарушений являются соматогенные депрессии, наблюдающиеся в гастроэнтерологической практике при ряде тяжелых, хронических заболеваний (цирроз печени, неспецифический язвенный колит), при развитии опасных для жизни осложнений (например, кровотечение при язвенной болезни) или в результате неудачного исхода операций (постхолецистэктомический синдром, демпинг-синдром).
В клинической картине наблюдаются повышенная истощаемость, снижение активности, слабодушие, слезливость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии. Депрессивная астения отличается стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой. Собственно аффективные проявления ограничены: тоска, тревога. Преобладает пессимизм с чувством бесперспективности. Проявления депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания.
Гипогнозогнозические реакции на болезнь характеризуются демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания. Такое отношение к болезни чревато развитием дезадаптивного поведения, препятствием проведению необходимых лечебных процедур. Больные «забывают» о необходимости приема лекарств, нарушают больничный режим, не придерживаются рекомендаций относительно длительности курсов лечения и необходимой профилактики заболевания. Все это отрицательно сказывается на результатах лечения.
И гипернозогнозические, и гипонозогнозические реакции являются отклонениями от нормального, адекватного реагирования на болезнь. Больные с подобными нарушениями отношения к болезни нуждаются в психотерапии.
Соматогении
Наиболее часто соматогении в гастроэнтерологической практике встречаются при заболеваниях печени. Астеническая симптоматика в виде физической слабости, вялости и разбитости иногда может быть самым первым проявлением болезни. Типичным является нарушение сна в виде сонливости днем, возникающей внезапно. Наблюдаются эмоциональные изменения: дистимия, страх, тревога, иногда бурные эмоциональные реакции с вегетативными расстройствами (тахикардия, потливость, гиперемия кожных покровов). Особого внимания заслуживают психические расстройства, возникающие при первичном билиарном циррозе печени. Помимо типичных для циррозов печени нарушений нередки такие явления, как сверхценная дисморфомания (реакции на изменение внешности в результате желтухи, похудания, расчесов, ксантом и ксантелазм), бредовые идеи отношения, бред порчи. При виде различных насекомых больные отмечают ощущение ползания этих насекомых по коже, что вызывает или усиливает мучительный кожный зуд (феномен, занимающий промежуточное место между визуализацией представлений и функциональными галлюцинациями).
Таким образом, психосоматические соотношения при болезнях органов пищеварения сложны и многообразны. Их оценка имеет большое значение для создания полного представления о болезни, с учетом которого проводится лечение больных.
заведующая отделением заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, доктор медицинских наук.
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии.