Антенатальный гидронефроз – тактика ведения пациентов
Татьяна Николаевна Гарманова
Врач детский уролог-андролог, м.н.с. отдела детской урологии ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России
Расширение собирательной системы почки плода (антенатальный гидронефроз, АНГ) – одна из наиболее частых аномалий, выявляемых при пренатальном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Эти изменения диагностируются у 1–5 % всех беремен ных женщин, которым выполняется УЗИ. АНГ представляет собой широкий спектр урологических состояний, начиная от транзиторного расширения собирательной системы почки до клинически значимой обструкции или пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).
Благодаря рутинному использованию пренатального УЗИ, обструкции мочевых путей или ПМР у детей можно выявить раньше, чем возникнут такие осложнения, как инфекция мочевых путей, мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Следовательно, целью обследования и наблю дения детей с АНГ является предотвращение этих осложнений и сохранение функции почек. Однако не все изменения, выявленные при УЗИ, являются следствием заболевания, многие носят транзиторный характер и не имеют клинического значения. Соответственно, задачей уролога является выделение и актив ное наблюдение тех детей, которым потребуется дальнейшее лечение. С другой стороны, в некоторых исследованиях было показано, что пренатальное скрининговое УЗИ для выявления урологических заболеваний не улучшает результаты постнатального лечения, тем не менее появляется все больше случаев, требующих пренатального консультирования по поводу АНГ.
Развитие мочеполовой системы плода
Определение антенатального гидронефроза
В настоящее время измеренный при УЗИ передне-задний размер лоханки является наиболее изученным параметром для оценки АНГ in utero. Передне-задний размер – отно сительное измерение возможной болезни, но специфическое определение патологии. Потенциальные факторы, влияющие на этот параметр, – гестационный возраст, гидратационный статус матери и степень наполнения мочевого пузыря (табл. 1).
Таблица 1.
| Степень | Второй триместр | Третий триместр |
| начальная | от 4 до 10 мм | > 15 мм |
В связи с тем, что размер почечной лоханки в норме увеличивается с возрастом, большинство исследователей выделяют пороговые нормы размера лоханки на ранних и поздних сроках гестации. Надо заметить, что нет консенсуса относитель но порогового значения размера лоханки, при котором требуется постнатальное наблюдение. В работе Coplen et al. предлагается использовать пороговое значение 15 мм для определения наличия обструкции, оценивая чувствитель ность и специфичность этого значения как 73 % и 82 % соответственно. Ismaili et al. отметили, что применение порогового значения в 10 мм на поздних стадиях гестации позволяет выявить только 23 % аномалий почек, тогда как значение 7 мм – 68 % аномалий. В обширном метаанализе было доказано, что только в 11,9 % всех заболеваний размер лоханки менее 9 мм, тогда как 39 % патологий отмечается при размере лоханки менее 15 мм.
В 1993 г. Общество фетальной урологии (SFU) предложило классификацию АНГ по пяти степеням на основании постнатального состояния лоханки, чашечек и почечной паренхимы (рис. 2). В качестве альтернативы Shapiro et al. предложили применять гидронефротический индекс (ГИ) – количественное измерение, представляющее собой отношение площади почки и собирательной системы к площади паренхимы. ГИ коррелирует со степенью III–IV по классификации SFU, этот показатель может быть более чувствительным в опреде- лении степени гидронефроза.
На основании большого систематического обзора было показано, что вероятность наличия заболевания мочеполовой системы в постнатальном периоде при АНГ начальной степени составляет 11,9 %, при средней степени – 45,1 %, при выраженной – 88,3 %.
Этиология АНГ включает в себя транзиторное расширение избирательной системы почки, обструкцию верхних/нижних мочевых путей и необструктивные заболевания, такие как ПМР, мегауретер и синдром сливового живота.
Наблюдение пациентов
У большей части пациентов с АНГ (около 80 %) заболевание разрешается самостоятельно, и только небольшой части больных требуется проведение оперативного лечения ( Средняя оценка:
Гидронефроз при беременности
Гидронефроз при беременности рассматривается как физиологический феномен, развивающийся в результате наличия плода. Так же вы можете встретить другое название – гестационный гидронефроз.
Распространенность гидронефроза при беременности
Считается, что до 90% беременных женщин в третьем триместре имеют незначительное бессимптомное расширение чашечно-лоханочной системы почки и верхних двух третьих мочеточников. Особенно выражено это явление при первой беременности.
Рисунок. Степень выраженности гидронефроза
Расширение чашечно-лоханочной системы может быть двусторонним, но часто более заметно на правой стороне.
Почему возникает гидронефроз при беременности?
После тщательных исследований был сделан вывод о том, что сегодня есть все основания полагать, что гидронефроз во время беременности развивается в результате сдавления мочеточников беременной маткой. Изменение гормонального баланса во время беременности не имеет особого значения в возникновении заболевания.
Беременность и мочекаменная болезнь
Редко причиной расширения чашечно-лоханочной системы почки может стать наличие камней в мочевыделительной системе. Распространенность гидронефроза при беременности, связанного с наличием камней в мочеточниках, крайне мала и оценивается примерно в 0,03%-0,4% всех случаев беременности. При этом риск мочекаменной болезни при беременности значительно не меняется, по сравнению с другими людьми.
Чем может быть опасен гидронефроз при беременности?
Как правило, заболевание протекает бессимптомно и не вызывает никаких осложнений. Клиническое значение гидронефроза заключается в том, что в связи с нарушением оттока мочи может повышаться вероятность возникновения восходящих инфекций мочевыделительной системы.
Также было установлено, что острое развитие заболевания или существенное ухудшение имевшегося до беременности гидронефроза, может быть возможной причиной неопределенных болей в животе.
Диагностика гидронефроза при беременности
Обнаружение гидронефроза при беременности иногда представляет значительные диагностические проблемы. Воздействие ионизирующего излучения при проведении рентгенологических обследований наиболее опасно в первом триместре, но и не безопасно во втором и третьем триместрах. Ультразвуковое исследование является методом выбора диагностики гидронефроза у беременных. С помощью этого метода удается обнаружить физиологический гидронефроз. Но, к сожалению, вероятность обнаружения камней мочеточников у беременной женщины невелика, составляет 34%-95% и нередко зависит от навыков врача. Если результаты ультразвуковой диагностики не являются окончательными, в некоторых случаях могут быть рассмотрены низко дозированные рентгенологические обследования.
Рисунок. Ультразвуковая диагностика гидронефроза.
Лечение и прогноз гидронефроза при беременности
В большинстве случаев заболевание исчезает в течение нескольких недель после родоразрешения. Подавляющее большинство случаев гестационного гидронефроза проходит бесследно, не повреждая и не нарушая функцию почки.
Для улучшения оттока мочи во время беременности женщинам рекомендуется периодически принимать коленно-локтевое положение. При этом нивелируется давление на мочеточники и обеспечивается беспрепятственный отток мочи. При возникновении восходящей инфекции оправданным является назначение антибиотиков. В некоторых случаях, может понадобиться установка мочеточниковых катетеров (стентов) до конца беременности.
Что делать при мочекаменной болезни?
При проведении исследований, было установлено, что у 64%-70% беременных женщин камни покидают мочевыделительную систему самостоятельно. Большинству беременных женщин с остро развившимся гидронефрозом на фоне закупорки мочеточника камнем не требуется хирургическое вмешательство. Консервативное лечение, внутривенное введение растворов и обезболивание – терапия выбора. При неэффективности консервативного лечение может потребоваться размещение мочеточникового стента или чрескожной нефростомии для обеспечения оттока мочи.
Гидронефроз
Детская урология занимается диагностикой и лечением болезней и пороков мочеполовой и мочевыводящей систем у детей. На сегодняшний день, по экспертным оценкам, каждый четвертый ребенок в Российской Федерации имеет урологические проблемы. Именно детская урология нацелена на раннее выявление патологий и их лечение. Всем родителям надо помнить, что они должны быть очень внимательны к здоровью своих детей, ведь многие урологические заболевания зачастую начинаются без каких-либо явных симптомов. Если в раннем, детском возрасте своевременно не вылечить заболевания органов мочеполовой системы, то во взрослой жизни человек, может столкнуться с необратимыми процессами, которые лечить уже будет дорого и сложно, а иногда и невозможно.
Вашему ребёнку поставили диагноз: гидрорнефроз?
Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор этого заболевания. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Вступление
2 см) стриктура мочеточника.
Возможные осложнения эндоскопических методов лечения связаны с осуществлением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение) и рассечением мочеточника (травма мочеточника, рецидивная стриктура, некроз, отрыв мочеточника, и кровотечение) возникают с частотой 1-25,7%.
Эндовидеохирургические операции
Лапароскопическая пиелопластика дает возможность выполнять ту же хирургическую процедуру, что и при открытой операции, при этом позволяет улучшить косметический эффект, значительно снизить уровень послеоперационной боли и уменьшить период реабилитации.
На сегодняшний день эффективность лапароскопической пиелопластики сопоставима с таковыми результатами при открытой операции.
К числу особенностей эндовидеохирургической методики относится вероятность конверсии – интраоперационный переход на открытый доступ, причины которой различны. Основной способ снижения частоты конверсий — полноценное обследование и отбор больных на операцию, выполнение данных операций квалифицированными хирургами. Все видеоэндоскопические операции проводят в специально оборудованных операционных (рис.1) с использованием специальных технических средств и инструментария. Для выполнения пиелопластики лапароскопическим доступом используются миниатюрные детские эндоскопические инструменты диаметром 3мм, 5 мм.
Кроме выполнения самой операции большое значение отводится дренированию почки в после операционном периоде. Средние сроки дренирования почки после лапароскопических операций от 4 до 8 недель.
Дренирование почки после операции может осуществляться путем установки внутренних (внутренний стент) или наружных трубок (уретеропиелостома, нефростома, пиелостома). Основным недостатком внутреннего дренирования является необходимость в проведении наркоза для удаления стента у детей, также при наличии внутреннего стента могут возникать рефлюкс по стенту (заброс мочи из мочевого пузыря в почку), симптомы нижних мочевых путей.
Рис. 1 Операционная с эндовидеохирургическим комплексом
Использование наружных, и в частности уретеро-пиелостомических стентов (рис. 2), позволяют избежать многих недостатков внутреннего дренирования, поскольку дистальный конец уретеро-пиелостомического стента может быть установлен до средней трети мочеточника (рис. 3), что позволяет избежать травмы уретеро-везикального соустья и развития симптомов нижних мочевых путей.
Рис. 2 Уретеропиелостомический стент.
Наружные, уретеро-пиелостомические стенты могут быть удалены в амбулаторных условиях без наркоза.
Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу.
Рис. 3. Схема положения уретеропиелостомического стента.
Где можно вылечить детские урологические заболевания?
Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!
Гидронефроз у плода, новорожденных и детей
Гидронефроз – это расширение чашечно-лоханочной системы почки. Вы можете встретить такие названия как водянка почки или расширение лоханки почки.
Рисунок. Степени расширения лоханки почки у плода, новорожденных и детей.
Как обнаруживается гидронефроз у плода, новорожденных и детей?
Гидронефроз нередко встречается у детей и может обнаруживаться не только после рождения, но и в период беременности при плановых ультразвуковых обследованиях. Заболевание носит название гидронефроз у плода, или пренатальный гидронефроз. Пренатальная ультразвуковая диагностика позволяет выявить расширение лоханки почки у плода уже на 14-16 неделе беременности. Частота встречаемости гидронефроза у плода достигает 1 случая на 100 беременностей. В одном из исследований было установлено, что у двух процентов всех детей, в основном мальчиков, обнаруживается дородовой гидронефроз. К счастью, большинство из этих детей в дальнейшем никогда не имеют никаких симптомов (транзиторный гидронефроз).
Если гидронефроз у плода не был обнаружен, после рождения заболевание может протекать абсолютно бессимптомно, нередко до 3-4 лет, и обнаруживаться при проведении ультразвуковой диагностики по какому-либо другому поводу, например, инфекции мочевыделительной системы или недержания мочи.
Гидронефроз плода – что делать?
Первоначальный подход в случае обнаружения гидронефроза у плода является выполнение регулярных ультразвуковых исследований и контроль роста и функции почек ребенка. Во время родов не требуется какой-либо особой акушерской помощи. Иногда могут назначаться антибиотики для профилактики инфекции.
В течение нескольких дней после рождения почки новорожденного оцениваются с помощью ультразвукового исследования. Дальнейшая тактика диагностики и лечения определяется исходя из причин гидронефроза.
Причины гидронефроза у плода, новорожденного и детей
Наиболее распространены следующие причины гидронефроза у новорожденных и детей:
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента – врожденная аномалия развития, характеризующаяся сужением места, где лоханка почки переходит в мочеточник. В результате нарушается отток мочи из почки и расширение чашечно-лоханочного аппарата.
Рисунок. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента.
Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента
Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента – врожденная аномалия развития, характеризующаяся сужением места, где мочеточник впадает в мочевой пузырь. Нарушается отток мочи из почки и мочеточника, происходит расширение как чашечно-лоханочной системы (гидронефроз), так и мочеточника (мегалоуретер или гидроуретер).
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патологическое состояние, при котором происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Может быть различной степени выраженности. Развитие заболевание связано с недоразвитием или полным отсутствием клапанов между мочевым пузырем и мочеточниками, которые в норме препятствуют обратному току мочи.
Необструктивный гидронефроз
Необструктивный гидронефроз – это атипичная форма заболевания, при которой нарушается эвакуаторная функция лоханки почки, т.е. не происходит адекватного оттока мочи из лоханки в мочеточник, при этом отсутствует какое-либо механическое препятствие.
Другие причины водянки почки у новорожденных и детей:
Рисунок. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Причины гидронефроза у плода:
Транзиторный (временный) – 48%;
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента – 11%;
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – 9%;
Поликистозная дисплазия почек – 2%;
Клапаны задней уретры – 1%.
Не всегда гидронефроз у детей является врожденным, он может развиваться в результате травмы или опухоли.
Какие исследования могут понадобиться?
Если у новорожденного или ребенка обнаружен гидронефроз, для уточнения причин и степени заболевания требуются дополнительные исследования. Ранняя диагностика и лечение помогают предотвратить развитие инфекций мочевых путей и повреждение почек.
Ультразвуковое обследование обладает высокой диагностической ценностью в определении степени гидронефроза и степени сохранности паренхимы почки. Обследование проводится перед мочеиспусканием и после опорожнения мочевого пузыря.
Микционная цистоуретрография. Важное обследование, позволяющее получить информацию о форме и размере мочевого пузыря, мочеточников и мочеиспускательного канала. Аномалии развития этих органов мочеиспускательной системы могут быть причинами гидронефроза у новорожденных и детей. Также благодаря микционной цистографии удается определить рефлюкс – заброс мочи обратно из мочевого пузыря в мочеточники.
Радионуклидная ренография – исследование мочевыделительной системы с использованием радиоизотопов. Возможно проведение двух видов исследования, в зависимости от предположительного диагноза.
Лазикс-ренограмма. Суть исследования заключается в получении изображения почек до и после введения мочегонных препаратов. Направлено на определения причин нарушения оттока мочи.
DMSA-сканирование почек позволяет с высокой точностью определить размер и форму, расположение и функциональную активность почек.
Более подробную информацию вы сможете найти в статье «Диагностика …»
Чем опасен гидронефроз у плода, новорожденного и детей?
У детей, которые страдают легкой или умеренной степени выраженности гидронефрозом, почечная функция, как правило, невредима. Раннее выявление и лечение обеспечивают хорошие перспективы в будущем.
Расширение лоханки тяжелой степени ассоциировано с риском частого повторения инфекций почки и развитием почечной недостаточности.
Как лечится гидронефроз плода, новорожденного и детей?
В течение первых нескольких дней после рождения почки новорожденного оценивается с помощью ультразвукового исследования. Если после рождения гидронефроз сохраняется, проводятся другие тесты. Микционная цистоуретрография используется, чтобы исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который нередко является ответственным за 25-30 процентов дородовых случаев гидронефроза. Если рефлюкс подтвержден в качестве причины, его можно лечить путем профилактики возникновения инфекций мочевыделительной системы и регулярного мониторинга (ультразвуковые обследования, микционная цистография). Большинство детей перерастают рефлюкс, но в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.
В случаях, когда препятствие или блокирование грозит серьезно повредить почки, может понадобиться хирургическое вмешательство, чтобы исправить неполадку. В редких случаях, это делается в утробе матери, хотя процедура остается экспериментальной.
Гидронефроз у детей
Содержание статьи
Общие сведения о болезни
Гидронефрозом болеет в среднем один ребенок на полторы тысячи, в одной пятой от всех случаев недуг поражает обе почки. Больше этому заболеванию подвержены мальчики (встречается в два раза чаще).
Нередко гидронефроз диагностируют еще на стадии внутриутробного развития, на 20 неделе беременности. В нашей стране из всех беременностей примерно в 1% случаев у плода обнаруживается такой врожденный недуг. Прогноз по нему различается, в зависимости от тяжести аномалии. Если отклонения незначительны, то возможно, что плод «перерастет» болезнь. При серьезных патологиях либо проводят лечение, либо рекомендуют прервать беременность.
Что касается новорожденных, то гидронефроз подозревают при наличии крови в моче, увеличенном животе, беспокойном состоянии. Далее следует диагностика, на основании результатов которой утверждают или опровергают диагноз. Аномалия обычно провоцируется нарушением функции или обструкцией мускулатуры в зонах стенок мочевого тракта и передней брюшной стенки. Источник:
С.Н. Стяжкина, Е.М. Виноходова, М.Л. Черненкова, К.А. Каримова, А.Н. Хаметшина
Влияние заболеваний почек матери на плод
// Вестник науки и образования, 2015
Описание патогенеза
При повышенном давлении внутри почек и расширении чашечек сдавливаются кровеносные сосуды, что усиливает повреждение паренхимы и снижает клубочковую фильтрацию. Формируются мочевые инфильтраты (скопления мочи) в соединительной почечной ткани, в пораженном участке скапливается белок. Ткань перерождается в более плотную и твердую. Нередко к процессу присоединяется инфекция, которая ускоряет развитие недуга и гибель паренхимы, кровообращение и лимфоток в почке нарушаются. Результатом этих пагубных процессов является атрофия ткани почки, то есть орган перестает выполнять свою функцию.
Причины развития недуга у детей
Основными причинами служат следующие аномалии, препятствующие нормальному оттоку мочи из почки и приводящие к ее перерождению в кисту и атрофии (гибели) паренхимы:
Симптомы гидронефроза
Обычно симптоматика у детей на первой стадии недуга выражена слабо, непостоянна и схожа с рядом других болезней. Иногда как родители, так и врачи не придают ей значения, списывая на ранний возраст или особенности темперамента.
Какие могут быть жалобы у детей на второй-третьей стадии болезни:
Также следует обращать пристальное внимание на такие факторы, как:
В некоторых случаях возможна почечная колика, которая появляется при внезапном затруднении оттока мочи.
Методы диагностики
Основной метод диагностики – это УЗИ. Оно проводится еще во время беременности (самый лучший период для визуализации мочевых путей плода – 28-я неделя, хотя аномалии заметны уже на 20-й). Также УЗИ рекомендовано после рождения. Оно позволяет выявить увеличение почек, патологии в чашечно-лоханочной системе, уплотнение паренхимы. Источник:
К.Т. Копжасаров
Гидронефроз у детей
// Медицинский вестник Северного Кавказа, 2009, №1, с.137
Если УЗИ выявило признаки гидронефроза, то далее проводят:
В случае необходимости комплекс исследований дополняется статической либо динамической нефросцинтиграфией, ангиографией.
Разновидности болезни
Гидронефроз классифицируется по трем признакам. По происхождению он бывает:
По локализации недуг бывает:
По степени тяжести различают три стадии патологического процесса:
Методы лечения гидронефроза
Лечение этого заболевания возможно только путем хирургического вмешательства. Передовые достижения в области медицины позволили значительно улучшить прогноз по заболеванию и процент успешного лечения.
Самая распространенная методика – это лапароскопическая пиелопластика. При ней измененный участок мочеточника и лоханки иссекается, формируется новое место перехода лоханки в мочеточник. Лапароскопическая методика относится к числу малоинвазивных, применяется для лечения даже новорожденных детей и имеющих дефицит веса. Ребенок после вмешательства находится в стационаре меньше недели, на местах проколов не формируются видимые рубцы. Источник:
С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Н.А. Аль-Машат, А.И. Захаров, О.С. Шмыров
Первый опыт лапароскопической пиелопластики у детей с гидронефрозом
// Российский вестник, 2011, №2, с.102-106
Также проводят открытые операции:
Преимущества «СМ-Клиника»
В нашем медицинском центре работают одни из лучших детских нефрологов Санкт-Петербурга. Клиника имеет передовое оснащение, что в совокупности с высокой квалификацией врачей позволяет устанавливать достоверные диагнозы в короткие сроки и назначать самое эффективное лечение. Для послеоперационной реабилитации маленьким пациентам предоставляются удобные и уютные палаты, обеспечивается круглосуточное внимательное наблюдение и пятиразовое вкусное питание.
Все врачи детские нефрологи
Драбовская Наталья Юрьевна
Основная специальность : нефролог
Дополнительная специальность : педиатр
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма : 1750 рублей Что входит в стоимость?
Драбовская Наталья Юрьевна
Основная специальность : нефролог
Дополнительная специальность : педиатр
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма : 1750 рублей Что входит в стоимость?