О соблюдении законности при производстве судмедэкспертизы
Нормативное правовое регулирование медицинской деятельности (точнее, конкретного правоотношения при медицинском вмешательстве) – процесс слишком сложный и, как представляется, недостаточно эффективный. В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с 1 января 2022 г. организация и оказание медицинской помощи будут осуществляться на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов. Однако до настоящего времени приняты далеко не все стандарты оказания медпомощи и клинические рекомендации.
По многим заболеваниям или состояниям лечение в настоящее время проводится согласно общепринятым методикам на основании монографий, протоколов, методических рекомендаций.
Сложности у судов возникают при установлении фактов, имеющих юридическое значение, а также причинно-следственной связи, особенно в случаях, когда между причиной возникновения заболевания и развитием осложнений проходят десятилетия.
Как установить, виновно ли медучреждение в некачественном оказании медицинских услуг, если они были осуществлены, например, в 90 гг. ХХ в.? Конечно, путем проведения судебно-медицинской экспертизы, качество которой напрямую зависит от квалификации эксперта (специалиста).
Правовую основу проведения судмедэкспертизы составляют:
Как в прошлом врач полагаю, что одновременно с судебно-медицинской экспертизой должна проводиться экспертиза качества оказания медицинской помощи, с помощью которой могут быть выявлены нарушения при осуществлении медпомощи в соответствии с критериями оценки ее качества, а также стандартов и клинических рекомендаций. Таким образом, экспертиза качества оказания медпомощи поможет установить дефект, а судмедэкспертиза – причинно-следственную связь дефекта с наступившими последствиями.
Экспертиза качества медицинской помощи регламентируется в основном Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Экспертиза качества медицинской помощи проводится соответствующим экспертом, включенным в единый реестр экспертов качества медпомощи. Таким экспертом является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, а также прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Нередки случаи, когда суды и прокуратура недостаточно четко различают понятия «судебный эксперт», «судебно-медицинский эксперт» и «эксперт качества медицинской помощи».
В своей юридической практике я не раз сталкивался с нарушениями при проведении судебно-медицинских экспертиз, но не ожидал, что со многими случаями, описанными в Обзоре судебной практики по применению законодательства, регулирующего назначение и проведение экспертизы по гражданским делам (утвержден Президиумом Верховного Суда РФ от 14 декабря 2011 г.), придется столкнуться, можно сказать, лично.
Так, в связи с не выявленным медицинской организацией заболеванием (диспластический коксартроз) и причинением тем самым вреда здоровью несовершеннолетнего был заявлен иск о компенсации морального вреда. Экспертиза контроля качества оказания медпомощи, которая была инициирована истцом до направления искового заявления в суд, выявила дефект (отсутствие ведения медучреждением медицинской документации, а также диспансерного учета истца после обнаруженного у него в трехмесячном возрасте заболевания – дисплазии тазобедренного сустава), который суд впоследствии посчитал незначительным нарушением. Возможно, отсутствие записей в медицинских документах привело к тому, что о диагнозе тогда попросту забыли, и только спустя 20 лет, при прохождении военно-врачебной комиссии перед поступлением истца в ведомственный институт, было выявлено осложнение.
Октябрьский районный суд г. Архангельска назначил судмедэкспертизу по делу № 2-1263/2020 в АНО «Центр проведения судебных экспертиз» (г. Москва). Выбор экспертной организации суд осуществил по своему усмотрению.
Выводы, указанные в экспертном заключении, на мой взгляд, не поддаются логике. Так, специалист (врач-невролог, не имеющий сертификата судебно-медицинского эксперта) поставил под сомнение диагноз «диспластический коксартроз», установленный тремя независимыми травматологами-ортопедами. Кроме того, организация, проводившая судмедэкспертизу, не имела лицензии на данный вид деятельности.
В рецензии на экспертизу в суде было указано на названные нарушения.
В ответе на запрос судьи о компетентности специалиста, проводившего экспертизу, генеральный директор АНО «Центр проведения судебных экспертиз» пояснила, что эксперт К. имеет диплом врача по специальности «педиатрия», а также сертификат специалиста по специальности «неврология», что дает ей право заниматься экспертной деятельностью (на основании какого закона, руководитель медучреждения не уточнила). Как ни странно, для суда этого оказалось достаточно.
Отмечу, что при проведении судмедэкспертизы необходимо учитывать следующее.
Во-первых, в соответствии с п. 46 ст. 12 Закона о лицензировании отдельных видов деятельности медицинская деятельность подлежит лицензированию.
Согласно приложению к Положению о лицензировании медицинской деятельности…, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291, судебно-медицинская экспертиза входит в перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность.
Во-вторых, в соответствии с профессиональным стандартом врача-судмедэксперта, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты от 14 марта 2008 г. № 144н (п. 3.1 гл. III), особым условием допуска к работе является наличие сертификата специалиста по специальности «Судебно-медицинская экспертиза».
Не убедившись в возможности указанного учреждения проводить данный вид экспертизы, суд принял доказательство, включив выводы эксперта в решение. На мой взгляд, данный документ просто не должен был быть исследован.
Несмотря на то что проведение судмедэкспертизы достаточным образом урегулировано нормами права, постоянно возникает вопрос о необходимости лицензирования данной деятельности. Верховный Суд РФ регулярно публикует разъяснения по этому поводу (например, недавнее Апелляционное определение от 30 мая 2019 г. № АПЛ19-158).
Непонятной в данном деле представляется также позиция прокуратуры г. Архангельска, проигнорировавшей доводы стороны истца о проведении экспертизы организацией, не имеющей лицензии, и лицом, не имеющим статуса судебно-медицинского эксперта.
Прокуратура также не усмотрела нарушений, допущенных при производстве экспертизы. Напротив, в нарушение требований п. 8 Приказа Генеральной прокуратуры от 10 июля 2017 г. № 475 «Об обеспечении участия прокуроров в гражданском и административном судопроизводстве» (при выявлении в ходе судебного разбирательства нарушений закона обращаться к суду с ходатайством о вынесении частного определения в адрес соответствующей организации или должностного лица, допустившего такие нарушения) она провела собственное расследование, привела в качестве доводов суду другие причины развития коксартроза, таким образом, на мой взгляд, сама выступила в качестве судмедэксперта.
В юридическом сообществе не так давно обсуждался вопрос о наделении Следственного комитета РФ полномочиями по производству судебно-медицинских экспертиз. Многие специалисты выражали опасения, что служебная зависимость эксперта не позволит ему качественно выполнить работу. Логика в таких утверждениях, на мой взгляд, есть.
В настоящий момент в Закон о государственной судебно-экспертной деятельности внесены изменения (в частности, Федеральным законом от 26 июля 2019 г. № 224-ФЗ в ст. 11), позволяющие экспертным подразделениям СКР осуществлять организацию и производство судебной экспертизы в соответствии с ч. 10 ст. 45 Федерального закона от 28 декабря 2010 г. № 403 «О Следственном комитете Российской Федерации». До 1 января 2022 г. планируется создать в системе СКР судебно-экспертное учреждение.
Организация и производство судебно-медицинских экспертиз в соответствии со ст. 62 Закона об основах охраны здоровья граждан разрешаются только в медицинских учреждениях. Соответственно, планируя проведение такой экспертизы, необходимо будет учитывать положения указанного Закона, регулирующие деятельность медицинских организаций.
Не так давно широкий общественный резонанс вызвало так называемое «дело пьяного мальчика», когда погибшего в ДТП шестилетнего ребенка эксперты признали нетрезвым. Широкая огласка в СМИ способствовала выявлению серьезных нарушений при проведении экспертизы и привлечению судмедэксперта к уголовной ответственности.
В соответствии со ст. 2 ГПК РФ гражданское судопроизводство должно способствовать укреплению законности, формированию уважительного отношения к закону. К сожалению, в описанном гражданском деле соблюдения данного требования Кодекса пока не наблюдается.
В любом случае вопрос о том, как обеспечить соблюдение законности при проведении судебно-медицинских экспертиз, если суды и прокуратура зачастую «не видят» (или «не хотят видеть») нарушения закона, остается актуальным.
Генетическая экспертиза с целью создания генетического паспорта
Термин «генетический паспорт» появился не так давно. Впервые он был предложен Б. Моданом в 1996 году. С тех пор генетическая паспортизация является одной из наиболее обсуждаемых тем общества. Генетические паспорта уже существуют в некоторых странах мира, таких как США, Великобритания и некоторых странах СНГ. В России генетическую паспортизацию проходят определенные группы людей.
Какая информация записана в генетическом паспорте?
В генетическом паспорте отражены аллельные формы генов, присущих данному человеку, а также пол, группа крови и резус-фактор. Аллельные формы генов обладают большим разнообразием, и поэтому выступают в качестве молекулярных маркеров. Например, ген D5S818 имеет 16 аллельных вариантов. У каждого человека в геноме может быть до двух любых аллельных вариантов. Соответственно, вероятность, что у другого человека будут такие же аллели, невелика. В процессе определения аллельных вариантов десяти и более таких генов получается геномный профиль, практически не встречающийся ни у одного человека на земле, кроме заказчика.
Установление личности человека
Большинство признаков человека можно изменить в течение жизни: например, внешний вид, привычки, место жительства, с помощью пластической хирургии изменить черты лица, можно поменять даже пол, но генетические признаки поменять невозможно. Но иногда случаются такие ситуации, когда невозможно установить личность человека в связи с сильными изменениями тела (авиакатастрофы, крушение поездов, кораблекрушение, ДТП и пр.). Если в таких случаях существует необходимость установить личность человека однозначно, это можно сделать только на основании генетических признаков, которые не изменяются ни под действием силы тяжести, ни под прессом, ни при относительно высоких температурах.
В Российской Федерации с 1 января 2009 года вступил в силу Федеральный закон «О государственной геномной регистрации в Российской Федерации». Согласно статье 7 «Обязательная государственная геномная регистрация» этого закона, обязательной государственной геномной регистрации подлежат:
В приказе МВД РФ от 10.02.2006 г. №70 «Об организации использования экспертно-криминалистических учетов Органов внутренних дел Российской Федерации» в п. 16. сказано: «Биологические объекты (следы, образцы) исследуются с обязательным использованием следующих генетических маркеров (локусов): CSF1PO, D3S1358, D5S818, D7S820, D8S1179, D13S317, D16S539, D18S51, D21S11, FGA, TH01, TPOX, VWA, Amelogenin».
Группа и резус-фактор крови
Группа крови – это антигенная характеристика эритроцитов, позволяющая объединить эритроциты и сыворотки крови людей в разные группы. Группы крови разработали для того, чтобы научиться переливать кровь от одного человека к другому. Переливание крови необходимо при больших потерях крови или в некоторых случаях лечения, например:
Для чего необходимо знать, какая у Вас группа крови?
Группу крови можно определить, сдав в местной больнице кровь на анализ. Также это можно осуществить, сдав биологический материал для получения генетического паспорта. Более того, как правило, в больницах для определения группы крови берут кровь из вены или из пальца. Эта процедура наводит ужас на детей и зачастую неприятна для взрослых. Для определения группы крови с помощью генетического анализа достаточно провести ватной палочкой по внутренней стороне щеки. Этого материала будет достаточно не только для определения группы крови и резус-фактора, но и для проведения более глубокого анализа по определению специфического набора генов в Вашем организме.
Также генетическая экспертиза позволяет:
Проведение экспертизы по уголовному делу
Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом «О некоммерческих организациях», осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.
Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.
Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.
Так как АНО «Судебный эксперт» является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел «Документы организации»), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.
Как гены лягут
Прошло еще какое-то время, и супруги разошлись. После развода гражданин оспорил отцовство в суде. Две местные инстанции ему отказали.
Сомневающийся отец с таким выводами по своему иску не согласился и обжаловал решения местных судов в Верховный суд страны.
Там Судебная коллегия по гражданским делам к его доводам прислушалась. Она не только отменила все местные судебные решения, но и растолковала, как действовать в аналогичной ситуации.
Верховный суд начал с того, что напомнил: состоящих в браке отца и мать ребенка записывают как родителей по заявлению любого из них. Оспорить это каждый из них может в суде. То же самое имеют право сделать фактические родители, сам ребенок после совершеннолетия, его опекун или опекун родителя, если тот признан недееспособным. При этом стороне по делу нужно доказать обстоятельства, на которые она ссылается.
Как подчеркнул Верховный суд РФ, одним из таких доказательств может стать молекулярно-генетическое исследование. Говоря это, высокий суд сослался на материалы своего пленума (от 2017 года N16) «О делах, связанных с происхождением детей».
В нашем случае суду следовало проверить, были ли обстоятельства, которые объективно помешали ответчику, то есть матери ребенка, прийти на экспертизу, и назначали ли новый срок для исследования. Почему-то никто не задал вопрос: «А почему ответчица на экспертизу не пришла?». Местный суд не выяснил причину неявки.
В результате по делу не было установлено отцовство. Но оно и не было опровергнуто. Эту ошибку также не заметила и не исправила апелляция. В результате Верховный суд отправил дело на новое рассмотрение.
Ведь запись об отцовстве в случае зарегистрированного брака вносится по закону в заявительном порядке одним из супругов.
Генетический профиль в судмедэкспертизе государственной для заявления прав на истинное доверие
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СУДЕБНАЯ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Термины и определения
Forensic molecular genetic analysis. Terms and definitions
Дата введения 2017-04-01
Предисловие
2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 134 «Судебная экспертиза»
5 ПЕРЕИЗДАНИЕ. Ноябрь 2018 г.
Введение
Установленные в настоящем стандарте термины расположены в систематизированном порядке, отражающем систему понятий в области судебной молекулярно-генетической экспертизы.
Для каждого понятия установлен один стандартизованный термин.
Термины-синонимы приведены в качестве справочных данных и не являются стандартизованными.
Приведенные определения можно при необходимости, изменять, вводя в них производные признаки, раскрывая значения используемых в них терминов, указывая объекты, входящие в объем определяемого понятия. Изменения не должны нарушать объем и содержание понятий, определенных в настоящем стандарте.
В стандарте приведены иноязычные эквиваленты стандартизованных терминов на английском языке.
1 Область применения
Настоящий стандарт устанавливает термины и определения понятий в области судебной молекулярно-генетической экспертизы. Стандарт предназначен для применения лицами, проводящими судебные молекулярно-генетические экспертизы.
Требования стандарта распространяются как на государственных судебных экспертов, так и на негосударственных судебных экспертов. Термины, установленные настоящим стандартом, обязательны для применения во всех видах документации и литературы в области судебной молекулярно-генетической экспертизы, входящих в сферу действия работ по стандартизации и (или) использующих результаты этих работ.
2 Термины и определения
1 аллель: Одно из возможных альтернативных структурных состояний гена или участка ДНК конкретной локализации.
2 аллельный маркер (аллельный лэддер; аллельная «лестница»): Искусственно синтезированная смесь фрагментов ДНК, в которой представлены все или множество наиболее часто встречающихся аллельных вариантов исследуемых локусов.
3 амплификация: Накопление копий определенной нуклеотидной последовательности во время полимеразной цепной реакции.
4 аутосомы: Все хромосомы, кроме половых.
5 база данных ДНК: Компьютерная информационная система хранения генетической информации биологических объектов.
6 биологический материал: Клетки крови, слюны, спермы, мышечной, костной и других тканей и биологических жидкостей организма.
7 биологическое сообщество (биоценоз): Совокупность живых организмов, взаимодействующих между собой в течение длительного времени и локализованных в определенном месте.
biological community, biocenosis
8 вероятность случайного совпадения: Вероятность случайного обнаружения в популяции индивидуума с конкретным генетическим профилем.
random match probability
9 внутренний стандарт длины: Проба, содержащая меченые флуоресцентными красителями фрагменты ДНК известной длины, используемая при проведении электрофореза с целью получения достоверных результатов ДНК-типирования.
internal size standard
10 гаплотип: Комбинация аллелей на одной хромосоме индивидуума.
11 генетическая идентификация: Установление тождества биологических объектов посредством анализа ДНК.
12 генетический пол: Половая принадлежность организма, определяемая наличием в соматических клетках определенных половых хромосом.
13 генетический признак: Любое свойство организма, по которому существуют качественные или количественные различия, передающиеся по наследству.
14 генетический профиль: Результат определения состава аллелей в одном или нескольких локусах ДНК индивидуума.
15 геном: Совокупный генетический материал организма.
16 генотип: Совокупность генов или генетических характеристик конкретного организма.
17 генотипирование (типирование ДНК): Анализ особенностей дезоксирибонуклеинововой кислоты (ДНК) организма в целях установления его индивидуальности.
18 гетерозиготность: Состояние, при котором на гомологичных хромосомах организма находятся разные аллели того или иного участка ДНК.
19 гибридизация нуклеиновых кислот: Соединение комплементарных одноцепочечных молекул нуклеиновых кислот в одну двухцепочечную молекулу.
nucleic acid hybridization
20 гомозиготность: Состояние, при котором на гомологичных хромосомах организма находятся одинаковые аллели того или иного участка ДНК.
21 деградация ДНК: Фрагментация ДНК под воздействием различных деструктивных факторов.
22 дифференциальный лизис (дифференциальное выделение): Процедура выделения ДНК, при которой происходит физическое разделение спермальных и эпителиальных клеток.
23 ингибитор ПЦР: Любой фактор, который предотвращает увеличение количества копий фрагментов нуклеиновой кислоты посредством полимеразной цепной реакции.
24 контаминация: Загрязнение одного субстрата или биологического материала другим.
25 лизис: Разрушение клеток под действием ферментов или других агентов.
26 локус: Участок ДНК на хромосоме.
28 микробное сообщество: Совокупность микроорганизмов, взаимодействующих между собой в течение длительного времени и локализованных в определенном месте.
29 митохондриальный геном (митохондриальная ДНК; мтДНК): Кольцевая двунитевая молекула ДНК, входящая в состав митохондрий.
mitochondrial genome, mtDNA
30 образец сравнения: Образец известного организма или биологический объект с известными свойствами, исследуемый с целью сравнения с биологическими объектами неизвестного происхождения.
31 объект молекулярно-генетического исследования: Биоматериал человека, животных, растений, а также образцы природной среды или другие, из которых возможно выделение генетического материала для дальнейшей экспертизы.
32 отрицательный контроль выделения: Проба, не содержащая биологического материала, которая параллельно с объектами исследования проводится через все этапы выделения ДНК для контроля корректности проведенного выделения.
negative DNA extraction control
33 отрицательный контроль: Проба, не содержащая ДНК, которая параллельно с объектами исследования используется для контроля отсутствия контаминации.
34 полимеразная цепная реакция в «реальном времени» (количественная полимеразная цепная реакция): Метод, используемый для одновременного увеличения количества фрагментов ДНК и измерения их количества.
35 полимеразная цепная реакция; ПЦР: Ферментативный метод увеличения количества исследуемых фрагментов ДНК.
polymerase chain reaction; PCR
36 полиморфизм: Наличие нескольких аллельных форм отдельных генов и участков ДНК.
37 положительный контроль амплификации: Проба, содержащая ДНК известной концентрации с известным набором генетических признаков, которая параллельно с объектами исследования используется для контроля корректности установления генетических профилей.
positive amplification control
38 популяция: Совокупность особей одного вида, обладающих общим генофондом, что определяется наличием свободного скрещивания, и занимающих определенную территорию.
39 праймер: Короткий фрагмент нуклеиновой кислоты (олигонуклеотид), который применяется в полимеразной цепной реакции и при секвенировании ДНК для начала синтеза и обозначения границ фрагмента ДНК, подлежащего амплификации.
40 секвенирование ДНК: Определение последовательности нуклеотидов в конкретных участках молекулы ДНК.
41 совпадение генетических профилей: Наличие в сравниваемых генетических профилях одинаковых генетических признаков.
42 хлоропластная ДНК: ДНК, содержащаяся в хлоропластах растений.
43 частота встречаемости аллеля: Доля конкретного аллеля среди других аллелей в популяции.
44 электрофореграмма: Графическое изображение результата электрофореза.
45 электрофорез: Техника разделения, очистки и детекции молекул, основанная на различии скорости их движения под воздействием электрического поля.
46 ядерная ДНК: ДНК, содержащаяся в ядре эукариотических организмов.
47 SNP-локус: Участок ДНК, последовательности аллелей которого различаются одним нуклеотидом.
single nucleotide polymorphism locus, SNP-locus
48 STR-локус: Участок ДНК, состоящий из следующих друг за другом повторяющихся нуклеотидных звеньев с некоторой общей последовательностью длиной от 3 до 5 нуклеотидов.