генерализованная форма опоясывающего герпеса

Содержание:

Генерализованная форма опоясывающего герпеса

МКБ 10: В02

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (1 раз в 3 года)

ID: КР209

Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Ключевые слова

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита

МЕ – международные единицы

МКБ – Международная классификация болезней

ОГ – опоясывающий герпес

ПГН – постгерпетическая невралгия

HHV-3 – human herpesvirus, герпесвирус человека 3-типа

T₁-L₂ – грудной – люмбальный (сегменты позвоночника)

VZV – Varicella Zoster Virus, вирус Варицелла-Зостер

СПИД – синдром приобретенного иммуннодефицита

ВПГ – вирус простого герпеса

Термины и определения

Опоясывающий герпес (герпесZoster, опоясывающий лишай) – вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3 типа и характеризующееся воспалением кожи (с появлением преимущественно пузырьковых высыпаний на фоне эритемы в области «дерматома») и нервной ткани (задних корешков спинного мозга и ганглиев периферических нервов).

Вирус герпеса человека 3 типа (вирус Vаricella Zoster, Human herpesvirus, HHV-3, Varicella-zostervirus, VZV) – подсемейства Alphаherpesviridae, семейства Herpesviridae.

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания – вирус герпеса человека 3 типа (вирус Vаricella Zoster, Human herpesvirus, HHV-3, Varicella-zoster virus, VZV) – подсемейства Alphаherpesviridae, семейства Herpesviridae. Существует только один серотип возбудителя опоясывающего герпеса. Первичная инфекция вирусом Varicella-zoster проявляется, как правило, ветряной оспой.

Риск развития ОГ у пациентов с иммуносупрессией более чем в 20 раз выше, чем у людей того же возраста с нормальным иммунитетом. К иммуносупрессивным состояниям, ассоциированным с высоким риском развития ОГ, относятся: инфицирование ВИЧ, пересадка костного мозга, лейкоз и лимфомы, химиотерапия и лечение системными глюкокортикостероидными препаратами. Опоясывающий герпес может быть ранним маркером инфицирования ВИЧ, указывающим на первые признаки развития иммунодефицита. К другим факторам, увеличивающим риск развития ОГ, относят: женский пол, физическую травму пораженного дерматома.

При неосложненных формах ОГ вирус может быть выделен из экссудативных элементов в течение семи дней после развития сыпи (период увеличивается у пациентов с иммуносупрессией).

При неосложненных формах ОГ распространение вируса происходит при прямом контакте с высыпаниями, при диссеминированных формах – передача инфекции возможна воздушно-капельным путем.

В процессе течения заболевания VZV проникает из высыпаний на коже и слизистых оболочек в окончания сенсорных нервов и по их волокнам достигает сенсорных ганглиев – это обеспечивает его персистенцию в организме человека. Наиболее часто вирус персистирует в I ветви тройничного нерва и спинальных ганглиях T₁–L₂.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость опоясывающим герпесом (ОГ) в различных странах мира составляет от 0,4 до 1,6 случаев заболевания на 1000 человек в год у лиц в возрасте до 20 лет, и от 4,5 до 11,8 случаев на 1000 человек в год в старших возрастных группах.

Большое значение имеет внутриутробный контакт с VZV, ветряная оспа, перенесенная в возрасте до 18 месяцев, а также иммунодефициты, связанные с ослаблением клеточного иммунитета (ВИЧ инфекция, состояние после трансплантации, онкологические заболевания и др.). Так, ОГ страдают до 25% ВИЧ-инфицированных лиц, что в 8 раз превышает средний показатель заболеваемости у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Опоясывающим герпесом заболевают до 25–50% больных отделений трансплантации органов и онкологических стационаров, при этом летальность достигает 3–5%.

Рецидивы заболевания встречаются менее чем у 5% переболевших лиц.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Опоясывающий лишай [herpes zoster] (B02):

B02.0 – Опоясывающий лишай с энцефалитом;

B02.1 – Опоясывающий лишай с менингитом;

B02.2 – Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы: Постгерпетический(ая): ганглионит узла коленца лицевого нерва, полиневропатия, невралгия тройничного нерва;

B02.3 – Опоясывающий лишай с глазными осложнениями: Вызванный вирусом опоясывающего лишая: блефарит, конъюнктивит, иридоциклит, ирит, кератит, кератоконъюнктивит, склерит;

B02.7 – Диссеминированный опоясывающий лишай;

B02.8 – Опоясывающий лишай с другими осложнениями;

В02.9 – Опоясывающий лишай без осложнений.

1.5 Классификация

ОГ с поражением зрения.

ОГ с поражением слизистой полости рта, глотки, гортани, ушной раковины и слухового прохода.

ОГ у больных ВИЧ-инфекцией.

1.6 Клиническая картина

Особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе являются расположение и распределение элементов сыпи, которые наблюдаются с одной стороны и ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия.

Наиболее часто поражаются области иннервации тройничного нерва, в особенности глазной ветви, а также кожа туловища Т₃–L₂ сегментов.

Клиническая картина опоясывающего герпеса включает в себя кожные проявления и неврологические расстройства.

У большинства больных наблюдаются общеинфекционные симптомы: гипертермия, увеличение региональных лимфатических узлов, изменения ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза).

Высыпания при опоясывающем герпесе имеют короткую эритематозную фазу (часто она вообще отсутствует), после чего быстро появляются папулы. В течение 1-2 дней папулы превращаются в везикулы, которые продолжают появляться в течение 3–4 дней – везикулярная форма Herpes zoster.

Далее через 3–5 дней при вскрытии везикул появляются эрозии и образуются корочки. Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4-й недели заболевания.

При более легкой, абортивной форме Herpes zoster в очагах гиперемии также появляются папулы, но пузырьки не развиваются.

При геморрагической форме заболевания пузырьковые высыпания имеют кровянистое содержимое, процесс распространяется глубоко в дерму, корочки приобретают темно-коричневый цвет. В некоторых случаях дно пузырьков некротизируется и развивается гангренозная форма Herpes zoster, оставляющая рубцовые изменения кожи.

Интенсивность высыпаний при ОГ разнообразна: от диффузных форм, почти не оставляющих здоровых участков кожи на стороне поражения, до отдельных пузырьков, нередко сопровождающихся резко выраженными болевыми ощущениями.

Генерализованная форма характеризуется появлением везикулярных высыпаний по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола.

При наличии иммунной недостаточности (в том числе, при ВИЧ-инфекции) кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома – диссеминированная форма ОГ. Вероятность появления и степень выраженности диссеминации высыпаний на коже повышаются с возрастом больного.

Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается у 10–15% больных ОГ, высыпания при этом могут располагаться на коже от уровня глаза до теменной области, резко прерываясь по срединной линии лба.

Поражение назоцилиарной ветви, иннервирующей глаз, кончик и боковые части носа, приводит к проникновению вируса в структуры органа зрения.

Поражение второй и третьей ветви тройничного нерва, а также других черепно-мозговых нервов может приводить к развитию высыпаний на слизистой оболочке полости рта, глотки, гортани и коже ушных раковин и наружного слухового прохода.

Боль является основным симптомом опоясывающего герпеса. Она часто предшествует развитию кожной сыпи и наблюдается после разрешения высыпаний (постгерпетическая невралгия).

Болевой синдром, ассоциированный с ОГ, имеет три фазы: острую, подострую и хроническую (ПГН). Острая фаза болевого синдрома возникает в продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая фаза болевого синдрома следует за острой фазой и длится не более 120 дней. Болевой синдром, длящийся более 120 дней, определяется как постгерпетическая невралгия. ПГН может длиться в течение нескольких месяцев или лет, вызывая физическое страдание и значительно снижая качество жизни больных.

Непосредственной причиной продромальной боли является субклиническая реактивация и репликция VZV в нервной ткани. Повреждение периферических нервов и нейронов в ганглиях является триггерным фактором афферентных болевых сигналов. У ряда больных болевой синдром сопровождается общими системными воспалительными проявлениями: лихорадкой, недомоганием, миалгиями, головной болью.

У большинства иммунокомпетентных пациентов (60–90%) сильная острая боль сопровождает появление кожной сыпи. Значительный выброс возбуждающих аминокислот и нейропептидов, вызванный блокадой афферентного импульса в продромальном периоде и острой стадии ОГ, может вызывать токсическое повреждение и гибель ингибирующих вставочных нейронов задних рогов спинного мозга. Выраженность острого болевого синдрома увеличивается с возрастом.

Аллодиния (боль и/или неприятное ощущение, вызванные стимулами, которые в норме не вызывают боли, например прикосновением одежды).

Предрасполагающими факторами к развитию ПГН, являются: возраст старше 50 лет, женский пол, наличие продрома, массивные кожные высыпания, локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва или плечевого сплетения, сильная острая боль, наличие иммунодефицита.

При ПГН можно выделить три типа боли:

постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль;

Болевой синдром, как правило, сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что приводит к социальной дезадаптации пациентов.

К осложнениям опоясывающего герпеса относятся: острый и хронический энцефалит, миелит, ретинит, быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки, приводящий к слепоте в 75-80% случаев, офтальмогерпес (Herpes ophtalmicus) с контралатеральным гемипарезом в отдаленные сроки, а также поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и др..

Офтальмогерпес – герпетическое поражение любого ответвления глазного нерва. При этом часто поражается роговица, приводя к возникновению кератита. Кроме того, поражаются другие части глазного яблока с развитием эписклерита, иридоциклита, воспаления радужной оболочки.

Сетчатка редко вовлекается в патологический процесс (в виде кровоизлияний, эмболий), чаще поражается зрительный нерв, что приводит к невриту зрительного нерва с исходом в атрофию (возможно, вследствие перехода менингиального процесса на зрительный нерв).

При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки, но не пересекают среднюю линию. Везикулы, локализованные на крыльях или кончике носа (признак Гетчинсона), ассоциируются с наиболее серьезными осложнениями.

Ганглиолит коленчатого ганглия проявляется синдромом Ханта. При этом поражаются сенсорные и моторные участки черепно-мозгового нерва (паралич лицевого нерва), что сопровождается вестибуло-кохлеарными нарушениями. Высыпания появляются в области распределения его периферических нервов на слизистых оболочках и на коже: везикулы локализуются на барабанной перепонке, наружном слуховом отверстии ушной раковины, наружном ухе и на боковых поверхностях языка. Возможна односторонняя потеря вкуса на 2/3 задней части языка.

Высыпания ОГ могут располагаться в области копчика. При этом развивается картина нейрогенного мочевого пузыря с нарушениями мочеиспускания и задержкой мочи (за счет миграции вируса на соседние автономные нервы); может ассоциироваться с ОГ сакральных дерматомов S₂, S₃ или S_4.

Имеются единичные сообщения о заболевании детей опоясывающим герпесом. К факторам риска возникновения ОГ у детей относятся: ветряная оспа у матери во время беременности или первичная инфекция VZV в 1-й год жизни.

Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома; постгерпетические невралгии также развиваются редко.

Риск развития ОГ у больных ВИЧ-инфекцией более высок, и у них чаще развиваются рецидивы заболевания. Возможно появление дополнительных симптомов за счет вовлечения двигательных нервов (в 5–15% случаев).

Течение ОГ при ВИЧ более длительное, нередко развиваются гангренозные и диссеминированные формы (25–50%), при этом у 10% больных данной категории выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких, печени, головного мозга).

При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы ОГ как в пределах одного, так и нескольких смежных дерматомов.

Заболевание у беременных может осложняться развитием пневмонии, энцефалита. Инфицирование VZV в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и, как правило, сопровождается прерыванием беременности.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В продромальный период, во время которого появляются боль и парастезии в области пораженного дерматома (реже – зуд, «покалывание», жжение). Боли могут носить периодический или постоянный характер и сопровождаться гиперестезией кожи. Болевой синдром может симулировать плеврит, инфаркт миокарда, язвы двенадцатиперстной кишки, холецистит, почечную или печеночную колику, аппендицит, пролапс межпозвоночных дисков, раннюю стадию глаукомы, что может приводить к трудностям диагностики и лечения.

Боль в продромальном периоде может отсутствовать у пациентов в возрасте до 30 лет с нормальным иммунитетом.

При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

боль и жжение в месте высыпания и по ходу нерва (сегмента);

появление пятнистых, а затем пузырьковых и пузырных элементов;

при геморрагической форме высыпания могут проникать глубоко в кожу, усиливая интенсивность болей;

при генерализованной форме беспокоят высыпания по всему кожному покрову, наряду с высыпаниями по ходу нервных стволов;

при ассоциации с ВИЧ-инфекцией беспокоит распространенные высыпания;

при поражении глазной ветви тройничного нерва, беспокоят затруднение зрения, движение глазом, явление птоза;

при поражении второй и третьей ветви тройничного нерва: беспокоят высыпания и боли в полости рта, гортани, коже ушных раковин и наружного слухового прохода, воспаление сетчатки, роговицы, радужной оболочки глаза;

возможно развитие проявлений гемипареза;

при расположении высыпаний ОГ в области крестца, происходят нарушения мочеиспускания с задержкой мочи;

возможно повторение заболевания в ВИЧ-инфицированных;

у беременных может сопровождаться болями и прерыванием беременности.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления опоясывающего герпеса, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется* при необходимости для верификации диагноза использовать методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для идентификации вируса Varicella zoster, содержащегося в материале из очагов поражения ОГ на коже и/или слизистых оболочках с использованием тест-систем, разрешенных к применению в Российской Федерации [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность – 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

Рекомендуется консультация врача-невролога при болевом синдроме и осложнениях ОГ – офтальмолога, стоматолога, оториноларинголога при поражении органа зрения, слизистой оболочки рта, носа.

Уровень убедительности рекомендацийD (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется консультация врача-инфекциониста при наличии ВИЧ-инфекции, врача-педиатра для больных детей, врача-акушера-гинеколога при заболевании у беременных.

Уровень убедительности рекомендацийD (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Рекомендуется назначение перорально одного из противовирусных препаратов:

ацикловир** 800 мг 5 раз в сутки в течение 7 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Назначение противовирусных препаратов наиболее эффективно в первые 72 часа развития клинических проявлений заболевания.Сниженная по сравнению с ВПГ чувствительность VZV к ацикловиру, а также высокий уровень противовирусной активности, определяют предпочтительное назначение для лечения ОГ фамцикловира или валацикловира [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: При отсутствии эффекта обезболивающей терапии могут использоваться препараты с центральным анальгетическим действием и невральные блокады (симпатические и эпидуральные), что определяется консультацией врача-невролога [3–6].

Рекомендуется назначение интерферонов системного действия:

интерферон гамма** 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций [7–14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Рекомендуется для оказания местного противовоспалительного действия и предупреждения бактериальной суперинфекции назначение спиртовых 1–2% растворов анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), фукорцин [15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Рекомендуется больным ОГ с нарушениями иммунитета (лица со злокачественными лимфопролиферативными новообразованиями, реципиенты трансплантированных внутренних органов, пациенты, получающие системную терапию кортикостероидами, а также больные СПИДом) внутривенное введение ацикловира** 10 мг на кг массы тела (или 500 мл/м 2 ) внутривенно 3 раза в сутки [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

По достижении морбистатического эффекта лечение может быть продолжено пероральными формами ацикловира, фамцикловира или валацикловира по методике, предложенной для больных с нормальным иммунитетом:

ацикловир** 800 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7 дней [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

фамцикловир 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

валацикловир 1000 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Для лечения детей, больных ОГ, рекомендуется назначение ацикловира** 20 мг на кг массы тела перорально 4 раза в сутки в течение 5 дней [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Наличие при ОГ поражений периферических ганглиев и нервной ткани, органа зрения, определяют необходимость привлечения к лечению специалистов соответствующего профиля: терапия постгерпетической невралгии и офтальмогерпеса проводится совместно с врачами неврологами и офтальмологами.

Для эффективного воздействия на течение вирусной инфекции, обусловленной VZV необходимо применение противовирусных препаратов. При выраженности болевого синдрома назначают анальгетические препараты. Наружное лечение направлено на ускорение регресса кожных высыпаний, уменьшение признаков воспаления и предупреждение бактериальной суперинфекции.

Необходимость противовоспалительного лечения определяется возникновением герпетических невралгий, сопровождающихся болевым синдромом, при наличии показаний оно должно быть подобрано индивидуально.

Необходимо избегать применения окклюзионных повязок и глюкокортикостероидных препаратов. Наружное лечение ОГ противовирусными и обезболивающими средствами неэффективно.

Показанием к госпитализации является осложненное течение опоясывающего лишая.

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Эпидемиология, лечение и профилактика опоясывающего герпеса: комплексный обзор

Вирус ветряной оспы является одним из восьми вирусов герпеса, которые являются патогенными только для человека. Он вызывает первичную инфекцию, называемую ветряной оспой, чаще всего у детей, которая очень заразна. Чаще всего он передается воздушным путем от человека к человеку или при непосредственном контакте с поражением. Во время первичной инфекции вирус распространяется через кровоток к коже, слизистой оболочке полости рта и лимфатическим узлам, вызывая генерализованную сыпь ветряной оспы. После первичной инфекции или вакцинации вирус ветряной оспы остается бездействующим в клетках ганглиев сенсорных корешков спинного мозга. Разрешение первичной инфекции вызывает индукцию Т-клеток памяти, специфичных для вируса ветряной оспы. Иммунитет Т-клеток памяти со временем снижается. Снижение ниже теоретического «порога опоясывающего лишая» коррелирует с повышенным риском инфекции опоясывающего герпеса. Иммунитет памяти к вирусу ветряной оспы может быть повышен путем экзогенного усиления (путем воздействия ветряной оспы) или эндогенного усиления (субклиническая реактивация из-за латентности). Средний период иммунитета против ветряной оспы после инфекции составляет 20 лет. Возраст, стресс, состояние с ослабленным иммунитетом и иммунодепрессанты являются известными факторами реактивации вируса. Утех, у кого развивается опоясывающий лишай рекомендуется определить ВИЧ-статус. Как только вирус реактивируется, он путешествует по пораженному чувствительному нерву, вызывает повреждение нейронов, достигает соответствующих дерматомов и образует везикулярную сыпь опоясывающего лишая. Опоясывающий герпес обычно характеризуется односторонней болезненной везикулярной сыпью, которая ограничивается одним дерматомом. Исследования показали, что более 95% взрослых инфицированы вирусом ветряной оспы и поэтому подвержены риску развития опоясывающего герпеса. После заражения опоясывающим герпесом высока вероятность повреждения периферической и центральной нервной системы, что приводит к постгерпетической невралгии. Двумя основными факторами, которые играют роль в развитии постгерпетической невралгии, являются сенсибилизация и деафференцировка. Частота вовлечения локализаций по убыванию ее следующая: грудная, поясничная и шейная, крестцовая. Повышенное распространение вируса опоясывающего герпеса за пределы изолированного дерматома ганглиозного нерва наблюдается у пациентов с дефицитом Т-лимфоцитов и макрофагальной иммунной защиты. Вовлечение легких, центральной нервной системы (ЦНС), слизистых оболочек, печени, сердечно-сосудистой системы (ССС), мочевого пузыря, скелетной системы, кровеносных сосудов и желудочно-кишечного тракта можно наблюдать среди пациентов с диссеминированными заболеваниями. Вовлечение легких, печени и ЦНС может привести к летальному исходу. Опоясывающий лишай не возникает после воздействия вируса ветряной оспы. Однако люди, пораженные опоясывающим герпесом, могут передавать вирус ветряной оспы серонегативным контактам, у которых развивается ветряная оспа, а не опоясывающий лишай. Лица, подвергшиеся воздействию опоясывающего герпеса, подвержены более низкому риску (16%) развития инфекции ветряной оспы, по сравнению с лицами, подвергшимися воздействию вируса ветряной оспы (61-100%). Передача вируса ветряной оспы от случаев опоясывающего лишая встречается чаще всего при прямом контакте с поражениями, чем воздушным путем. Было показано, что вакцинация против вируса ветряной оспы среди детей приводит к долгосрочному снижению риска у вакцинированных людей при развитии опоясывающего герпеса. Однако исследование Brisson et al. показало, что массовая детская иммунизация против вируса ветряной оспы вызвала увеличение заболеваемости опоясывающим герпесом в течение первых 30-50 лет жизни. Патогенез реактивации вируса ветряной оспы неизвестен. Но любой фактор, влияющий на клеточный иммунитет, может играть роль в реактивации вируса ветряной оспы.

Распределение по возрасту

Заболеваемость опоясывающим герпесом увеличивается с возрастом, что было подтверждено популяционным исследованием, проведенным в Корее, в котором сообщалось, что заболеваемость варьировала от 2,0 / 1000 человек в год в детской группе до 21,8 / 1000 человек в год в возрасте 70–79 лет. Пик заболеваемости опоясывающим герпесом задокументирован в возрастной группе 60–69 лет, а в возрасте старше 80 лет отмечен низкий уровень заболеваемости. Легами и др. сообщили о повышении частоты госпитализации по поводу опоясывающего герпеса среди пациентов в возрасте> 72 лет (0,46 / 1000 человек в год) по сравнению с пациентами в возрасте 15–44 лет (0,03 / 1000 человек в год), предполагая, что пожилой возраст является фактор риска опоясывающего герпеса и требует госпитализации. Согласно исследованию, проведенному в США с данными медстата marketcan, среди пожилых по сравнению с молодыми людьми было отмечено увеличение числа госпитализаций, бремени расходов, осложнений, амбулаторных посещений и рецептов на анальгетики. Постгерпетическая невралгия, бактериальные инфекции, поражение глаз, неврологическое поражение и распространенный опоясывающий лишай зарегистрированы как частые осложнения, требующие госпитализации при опоясывающем герпесе. Средняя продолжительность пребывания в стационаре для основного диагноза опоясывающего герпеса у пациентов в возрасте 50 лет и более в исследовании Stein et al. составила 6,8 дня. Тем не менее, то же самое исследование показало, что среднее время пребывания в больнице составляет 15,5 дней для пациентов с неосновным диагнозом [реабилитация, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония и т. д.] опоясывающего герпеса. В исследовании Ghaznawi et al., сравнивающем пациентов по возрасту в начале заболевания герпесом zoster ophthalmicus ( 250 клеток / мкл показали, что профилактика ацикловиром (400 мг два раза в день) снижает риск опоясывающего герпеса на 62%. Локализованный опоясывающий герпес у пациентов с ослабленным иммунитетом хорошо лечился местным ацикловиром. Мазь наносилась четыре раза в день в течение 10 дней. Местная терапия может помочь сократить период госпитализации, необходимый для внутривенного введения лекарств, и уменьшить побочные эффекты, связанные с внутривенным лечением. При опоясывающем герпесе у пациентов с основными злокачественными заболеваниями пероральный бривудин был столь же эффективен, как и внутривенный ацикловир. Рекомендуется 5-дневная пероральная доза 125 мг каждые 6 часов, которую можно назначать амбулаторно. Было показано, что амбулаторная терапия валацикловиром по 1-2 г три раза в день является экономически эффективной при опоясывающем герпесе у пациентов с ослабленным иммунитетом по сравнению с пациентами, получавшими ацикловир внутривенно в качестве стационарных больных. В исследовании Tyring с соавт. сравнивали эффективность фамцикловира и ацикловира при опоясывающем герпесе у 149 пациентов с ослабленным иммунитетом. Фамцикловир хорошо переносился и был рекомендован в качестве альтернативы ацикловиру. Пациент с ВИЧ, получавший валацикловир, плохо реагировал на препарат. Однако позже пациент достиг благоприятного исхода при применении внутривенного ацикловира. Для изучения эффективности валацикловира необходимы дальнейшие крупные клинические испытания. У пациентов, принимающих бортезомиб при множественной миеломе, ацикловир использовался с профилактическим средством для предотвращения опоясывающего герпеса.

Лечение постгерпетической невралгии

Противовирусные препараты являются основным средством лечения опоясывающего герпеса и снижения риска развития постгерпетической невралгии, однако, это не предотвращает постгерпетическую невралгию. Для уменьшения боли, связанной с опоясывающим герпесом, используются несколько анальгетиков, таких как ацетаминофен, НПВП, опиоиды, трициклические антидепрессанты, противосудорожные препараты и местные препараты.

Ранее в качестве первой линии в лечении постгерпетической невралгии использовались трициклические антидепрессанты. Однако позже из-за их усиленных побочных эффектов, включая антихолинергическое действие, предпочтение стали отдавать габапентину. Карбамазепин, антиконвульсант первого поколения, эффективен при лечении хронической нейропатической боли, но сообщалось о нескольких случаях синдрома Стивенса-Джонсона, вызванного карбамазепином, и токсического эпидермального некролиза, и, следовательно, он не рекомендуется. Габапентин показал хорошее влияние на сон и качество жизни пациентов. Однократная ежедневная доза гастропретенциозного габапентина в 600 мг сопровождалась быстрым уменьшением боли на 2-й день с уменьшением частоты побочных эффектов. В качестве первой линии в лечении постгерпетической невралгии часто рекомендуется прегабалин. Тем не менее, исследование Перес с соавт. не показало значительных различий в эффективности между габапентином и прегабалином. Габапентин действует путем связывания с α2δ-1-субъединицей ионно-кальциевого канала, управляемого напряжением, уменьшая их действие на ганглион дорсального корешка, ингибируя перенос мембран (от цитоплазмы к плазматической мембране) и перенос антероград (аксоплазматический транспорт). Габапентин также демонстрирует острые анальгетические эффекты, снижая высвобождение нейротрансмиттеров, таких как субстанция P. Габапентин и прегабалин следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью. Комбинированная терапия прегабалином и оксикодоном показала уменьшение интенсивности боли и улучшение качества жизни. Другое исследование, сравнивающее эффективность амитриптилина 25 мг и прегабалина 75 мг при лечении постгерпетической невралгии, показало лучшую эффективность прегабалина с хорошим улучшением в конце 8-й недели. 4-недельное исследование Xu с соавт. установило, что кобаламин эффективен при лечении боли и дискомфорта у пациентов с острой герпетической невралгией. Местная подкожная инъекция мекобаламина (MeB12) более безопасна и эффективна для пожилых пациентов, чем системная терапия. Внутривенное введение витамина С также показало свою эффективность при лечении боли, связанной с опоясывающим герпесом. Ранняя диагностика и лечение опоясывающего герпеса может уменьшить продолжительность опоясывающего герпеса и риск постгерпетической невралгии

Интратекальные и эпидуральные инъекции

Мощное противовоспалительное действие кортикостероидов может уменьшить повреждение нерва, тем самым предотвращая боль после герпетической невралгии. Исследования, сравнивающие интратекальный мидазолам и эпидуральный метилпреднизолон, показали пролонгированное анальгетическое действие на постгерпетическую невралгию пояснично-крестцового дерматома. Этот эффект может быть связан с антиноцицептивным действием этих препаратов на корешки спинного мозга. Исследование, проведенное на 598 пациентах старше 50 лет с острым опоясывающим герпесом, показало, что однократная эпидуральная инъекция метилпреднизолона и бупивакаина уменьшает острую зостер-ассоциированную боль в течение 1 месяца. Исследование не показало долгосрочной профилактики постгерпетической невралгии с этими препаратами. Согласно Pasqualucci с соавт., эпидуральное введение метилпреднизолона и местного анестетика (бупивакаина) предотвращает постгерпетическую невралгию через 12 месяцев, только у 1,6% пациентов отмечается боль в группе эпидурального анальгетика + стероид и 22,2% в группе ацикловир + стероид. Однако метаанализ, сравнивающий 5 клинических испытаний, показал, что кортикостероиды полезны для облегчения боли, связанной с опоясывающим герпесом, во время острой фазы инфекции и не оказывают влияния на предотвращение постгерпетической невралгии. Эпидуральные анестетики и стероиды, как было показано, уменьшают острую боль, связанную с опоясывающим герпесом, но для четкого понимания эффекта кортикостероидов в профилактике постгерпетической невралгии необходимы дополнительные исследования.

Криоаналгезия / Криотерапия межреберных нервов

Стимуляция спинного мозга

Устройство для стимуляции спинного мозга стимулирует сенсибилизированные нейроны дорсального рога, восстанавливая нарушенные возбуждающие и тормозящие функции. Техника работает только в том случае, если нет полной деафферентации или интраспинальной гибели нейронов из-за постгерпетической невралгии. Частота излечения 27–82% была отмечена при стимуляции спинного мозга с увеличением стоимости до 52 091 долл. США на пациента в течение 24 месяцев. Несколько исследований показали, что стимуляция спинного мозга является полезным вариантом для лечения постгерпетической невралгии. Временная стимуляция спинного мозга также была полезна для уменьшения подострой герпетической боли и предотвращения ее прогрессирования до хронической герпетической боли. Другое исследование из Японии показало хороший эффект временной стимуляции спинного мозга в уменьшении боли в персистирующей фазе после опоясывающего герпеса и предотвращении перехода к постгерпетическую невралгию. Временная стимуляция спинного мозга менее затратна и менее инвазивна, чем обычная стимуляция спинного мозга. Это более удобно для использования из-за отсутствия необходимости в применении МРТ. Микрохирургическое поражение дорзальной корневой зоны при стимуляции спинного мозга также является эффективным методом лечения постгерпетической невралгии. Стимуляция спинного мозга, проводимая пациентам с хронической болезнью почек с постгерпетической невралгией, также помогла справиться с болью. Глубокая стимуляция мозга контралатеральной перивентрикулярной серой области (PVG) и вентрального заднего латерального таламического ядра (VPL) была эффективна для контроля постгерпетической невралгии у 30-летнего пациента с 10-летним анамнезом правосторонней лицевой дистестии лица после опоясывающего герпеса в возрасте 20 лет. Оценка боли при последнем наблюдении через 6 месяцев была 0/10. Необходимы дополнительные исследования для подтверждения эффективности стимуляции таламуса при постгерпетической невралгии. Согласно Kolšek с соавт. чрескожная электрическая нервная стимуляция обеспечивала облегчение боли и разрешение кожных поражений с минимальными осложнениями при опоясывающем герпесе по сравнению с противовирусными средствами и рассматривалась как хорошее дополнение или даже альтернатива противовирусным препаратам при лечении острого опоясывающего герпеса и в снижении частоты возникновения постгерпетической невралгии. Чрескожная электрическая стимуляция нервов + местный метилкобаламин также показали хороший анальгетический эффект при постгерпетической невралгии.

Опоясывающий герпес может поражать любую возрастную группу с более высоким уровнем заболеваемости у пожилых пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. Потребность в госпитализации и осложнения, связанные с опоясывающим герпесом, возрастают с возрастом. Необходимы дополнительные исследования для подтверждения гендерной специфики, сезонных колебаний и регионального распространения опоясывающего герпеса. Лечение противовирусными препаратами в течение 72 часов после появления сыпи показало уменьшение опоясывающего герпеса и его осложнений. Обнаружено, что фамцикловир превосходит валацикловир. Пероральный ацикловир и валацикловир предпочтительнее фамцикловира для пациентов с острым повреждением почек. Беременные женщины, дети и пациенты с ослабленным иммунитетом хорошо реагируют на ацикловир. Прегабалин и габапентин вместе с оксикодоном, инфузией витамина С и инфузией мекобаламина (MeB12) показали значительный эффект при лечении постгерпетической невралгии. Стимуляция спинного мозга эффективна в снижении и предотвращении постгерпетической невралгии, но при более высокой стоимости. Острые опоясывающие боли можно уменьшить с помощью эпидуральных анестетиков и стероидов. Необходимы дополнительные исследования эффективности криотерапии межреберных нервов и стимуляции таламуса в профилактике постгерпетической невралгии. Вакцинация против опоясывающего герпеса для людей в возрасте 60 лет и старше снижает заболеваемость, бремя болезней и заболеваемость, связанную с опоясывающим герпесом и постгерпетической невралгией. Постэкспозиционная профилактика зостер-иммуноглобулина при опоясывающем герпесе неясна. Несмотря на несколько методов лечения опоясывающего герпеса и его осложнений, лечение остается проблемой.

Источник