Где право и лево на рентгене
Чтобы идентифицировать правую и левую стороны пациента, зафиксировать отклонения в стандартной методике или отразить количество времени при динамическом исследовании (например, тонкой кишки) используют рентгеноконтрастные свинцовые маркеры. Маркировка каждой рентгенограммы должны быть правильной. Ниже перечислены рекомендации по маркировке и оценке правильности установки маркеров на изображениях.
Установка маркера на рентгенограмму:
РИСУНОК 1 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в левой боковой проекции. Маркер накладывается на ЗИ. 
РИСУНОК 2 Проекционное увеличение, дисторсия и обрезка нижнего края проекции маркера рассеянным излучением.
1. Общие рекомендации:
• Разместите маркер в пределах экспозиционного поля, но как можно дальше от его центра
• Избегайте размещения маркера в области, которая будет закрывать ЗИ (рис. 1) или будет скрыта защитным экраном. Если для закрепления маркера используется клейкая лента, она также не должна закрывать ЗИ во избежание появления артефакта на изображении
• По возможности поместите маркер непосредственно на ПИ или на поверхности рентгеновского стола лицевой стороной вверх. Это позволит избежать дисторсии, проекционного увеличения маркера, обрезки его проекции рассеянным излучением и гарантировать, что проекция маркера не выйдет за пределы ПИ (рис. 2)
• Не размещайте маркер непосредственно на коже пациента
• Регулярно меняйте клейкую ленту на маркерах, чтобы предотвратить передачу бактерий от пациента к пациенту
РИСУНОК 3. Правильное отображение и маркировка рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в ПЗ проекции.
2. ПЗ/ЗП проекции туловища, позвоночника и черепа:
• Поместите маркер «П» или «Л» сбоку на маркируемую сторону
• Позвоночный столб—разделительная линия для правой и левой сторон. Если вы отмечаете правую сторону, поместите маркер «П» справа от позвоночника; если левую сторону—расположите маркер «Л» слева от позвоночника (рис. 3)
РИСУНОК 4. Маркировка рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. 
РИСУНОК 5. Если при исследовании туловища или позвоночника в боковой проекции маркер был размещен сзади, это следует отметить, поскольку маркер может вуалироваться рассеянным излучением.
3. Боковые проекции туловища, позвоночника и черепа:
• Маркер указывает на сторону тела пациента, расположенную ближе к ПИ. Если левая сторона расположена ближе к ПИ, поместите на него маркер «Л» (рис. 4)
• Хотя расположение маркера спереди или сзади от туловища (позвонков) не влияет на правильность маркировки, проекция маркера размещенного сзади часто вуалируется рассеянным излучением (рис. 5)
РИСУНОК 6. Маркировка рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в косой ПЗ проекции.
8. Косые ПЗ/ЗП проекции туловища, позвоночника и черепа:
• Маркер указывает на сторону тела пациента, расположенную ближе к ПИ, и должен размещаться на правильной стороне тела пациента (рис. 6)
• Позвоночный столб—разделительная линия для правой и левой сторон
РИСУНОК A. Правильное отображение и маркировка рентгенограммы плечевого сустава в нижневерхней (аксиальной) проекции.
9. ПЗ/ЗП проекции туловища (латерография):
• Поместите маркер «П» или «Л» сбоку на маркируемую сторону. Позвоночный столб является разделительной линией для правой и левой сторон
• Маркер с меньшей вероятностью закроет ЗИ, если маркируемой стороной является сторона тела пациента, расположенная на удалении от каталки или рентгеновского стола
• Поместите стрелку, направленную вверх к потолку, или свинцовую надпись, чтобы указать, какая сторона пациента находится на удалении от каталки или рентгеновского стола (рис. A)
РИСУНОК 7. Маркировка рентгенограмм одного пальца, выполненных в разных проекциях, но полученных на одном ПИ. 
РИСУНОК 8. Маркировка рентгенограммы кистей в ЗП проекции.
10. Проекции конечностей:
• Отметьте правую или левую сторону пациента
• Если на одном ПИ будет получено несколько проекций одной и той же анатомической структуры, достаточно отметить одну проекцию (рис. 7)
• Если на одном ПИ будут получены изображения правой и левой анатомических структур, каждую проекцию необходимо пометить соответствующим маркером «П» или «Л» (рис. 
РИСУНОК 9. Маркировка рентгенограммы плечевого сустава в ПЗ проекции. 
РИСУНОК 10. Некорректная маркировка рентгенограммы тазобедренного сустава ПЗ проекции.
11. ПЗ и косые ПЗ проекции плечевого и тазобедренного суставов:
• Маркер указывает на исследуемую сторону тела пациента (рис. 9)
• Разместите маркер сбоку, чтобы он не закрывал расположенные медиальнее анатомические структуры, и чтобы не возникало путаницы относительно того, какая сторона отображена (рис. 10)
РИСУНОК B. Правильное отображение рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в левой боковой проекции. 
РИСУНОК C. Правильное отображение и маркировка рентгенограммы органов грудной клетки в ПЗ проекции (латеро-графия на правом боку).
12. Боковые проекции при латерографии:
• Маркер указывает на правую или левую сторону пациента при исследовании конечностей, плечевого или тазобедренного суставов (рис. C) или на сторону пациента, расположенную ближе к ПИ при визуализации туловища, позвонков или черепа (рис. B)
• Поместите маркер спереди, чтобы предотвратить суперпозицию структур, которые находятся на заднем крае ПИ
РИСУНОК 11. Частично видимый первичный маркер и вторичный маркер.
13. Вторичная маркировка:
• В медицинских учреждениях может допускаться добавление маркера уже после получения изображения, если первичный маркер отсутствует или визуализируется лишь частично. В этом случае дополнительные маркеры размещают так, как описано выше
• Если маркер визуализируется частично, поместите дополнительный маркер рядом с предыдущим, не закрывая его (рис. 11)
Сокращения: ПЗ — передне-задняя; ПИ — приемник изображения; «Л» — левый; «П» — правый; ЗП — заднепередняя; ЗИ — зона интереса.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.7.2021
Где право и лево на рентгене
Цифровые изображения отображаются на экране рабочей станции в порядке, в котором они были получены или предварительно обработаны. При этом используемый алгоритм может изменять способ отображения рентгенограммы в соответствии с нуждами учреждения (например, левая боковая проекция грудной клетки может быть зеркально перевернута, с тем чтобы она отображалась как правая боковая).
Расположение пациента относительно приемника изображения (ПИ) во время исследования определяет, будет ли рентгенограмма точно отображаться на рабочей станции или потребуется ее обработка. В каждой цифровой системе ПИ имеет индикаторы «верх», «правый» или «левый», благодаря чему изображение пациента выводится компьютером в анатомическом положении (ПЗ проекция). Если верхний индикатор находится под той частью тела, которая должна быть вверху, изображение будет ориентировано правильно. В передне-заднеих (ПЗ) проекциях (например, при исследовании туловища, черепа и т.д.) правую сторону пациента совмещают с правым индикатором на ПИ, чтобы отобразить левую сторону пациента на правой стороне экрана. Если в ЗП проекциях левая сторона пациента во время исследования будет располагаться с правой стороны ПИ, то согласно алгоритму, изображение перед его выводом на экран будет зеркально перевернуто. Ниже приведены рекомендации, позволяющие определить, является ли отображение рентгенограммы на экране приемлемым.
Рекомендации по ориентации изображения:
РИСУНОК 1. Ориентация пациента относительно ПИ для правильного отображения рентгенограммы. 
РИСУНОК 2. Рентгенограмма запястья в правой боковой проекции отображается по диагонали. По возможности избегайте расположения конечностей на ПИ по диагонали, если на рабочей станции изображение нельзя будет повернуть с шагом в градусах или так, чтобы при повороте оно занимало весь экран. Рекомендуется располагать длинную ось конечности вдоль продольной или поперечной оси ПИ.
1. Положение пациента и приемник изображения (ПИ):
• Перед исследованием выберите правильную проекцию на рабочей станции, чтобы использовать правильный алгоритм для отображения рентгенограммы после экспозиции
• Расположите поверхность тела, которая должна на рентгенограмме быть вверху, со стороны индикатора «верх» на ПИ (рис. 1)
• Старайтесь по возможности не размещать конечности на ПИ по диагонали (рис. 2)
РИСУНОК 3. Правильное отображение и маркировка рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в ПЗ проекции. 
РИСУНОК 4. Правильное отображение рентгенограммы черепа в ЗП проекции.
2. ПЗ, ЗП, косые ПЗ/ЗП проекции грудной клетки, брюшной полости, плечевого сустава, тазобедренного сустава, позвоночника и черепа:
• Рентгенограммы должны отображаться так, как если бы пациент стоял в вертикальном положении лицом к вам. Правая сторона пациента на изображении находится слева
• ПЗ или косая ПЗ проекция: маркер «П» или «Л» отображается правильно, если он был размещен на ПИ лицевой стороной вверх (рис. 3)
• ЗП или косая ЗП проекция: маркер «П» или «Л» отображается перевернутым, если он был помещен на ПИ лицевой стороной вверх (рис. 4)
РИСУНОК 5. Правильное отображение рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в левой боковой проекции.
3. Боковые проекции:
• Рентгенограммы должны отображаться той стороной, какой пациент направлен к вам во время исследования
• Правая боковая проекция: пациент обращен лицом в левую сторону относительно вас. Маркер расположен правильно, если он был помещен на ПИ лицевой стороной вверх
• Левая боковая проекция: пациент обращен лицом в правую сторону относительно вас. Маркер расположен правильно, если он был помещен на ПИ лицевой стороной вверх (рис. 5)
РИСУНОК 6. Правильное отображение и маркировка рентгенограммы плечевого сустава в нижневерхней (аксиальной) проекции.
4. ПЗ/ЗП проекции грудной клетки и брюшной полости (латерография):
• Рентгенограммы должны отображаться так, как если бы пациент был обращен лицом к вам, а вверху изображения была бы та сторона его тела, которая во время исследования располагалась вверху (рис. 6)
• ПЗ проекция: маркер «П» или «Л» отображается правильно
• ЗП проекция: маркер «П» или «Л» перевернут
РИСУНОК 7. Правильное отображение и маркировка рентгенограммы органов грудной клетки в ПЗ проекции (латеро-графия на правом боку).
5. Нижневерхняя (аксиальная) проекция плечевого сустава и аксиолатеральная проекция тазобедренного сустава:
• Рентгенограммы должны отображаться так, чтобы передняя поверхность тела была вверху, а задняя — внизу (рис. 7)
• Маркер помещается спереди
РИСУНОК 8. Правильное отображение рентгенограмм правой кисти в ЗП и боковой проекциях.
6. Проекции конечностей:
• Рентгенограммы должны отображаться так, как если бы ваш взгляд проходил через проекцию в том же направлении, что и ЦЛ через конечность во время исследования. В правой ЗП проекции кисть отображается так, чтобы большой палец был обращен в левую сторону относительно вас, а в правой боковой проекции —так, чтобы ладонная поверхность кисти была обращена в левую сторону относительно вас (рис.
• Рентгенограммы пальца, запястья и предплечья отображаются вертикально, дистальный отдел располагается вверху
• Рентгенограммы локтевого сустава и плечевой кости отображаются вертикально, дистальный отдел располагается внизу
• Рентгенограммы пальцев стопы, самой стопы в ПЗ и косой ПЗ проекциях отображаются вертикально, дистальный отдел располагается вверху
• Рентгенограммы латеральной части стопы, голеностопного сустава, голени, коленного сустава и бедренной кости отображаются вертикально, дистальный отдел располагается внизу
РИСУНОК 9. Рентгенограмма стопы в ПЗ проекции, выведенная на экран «вверх дном», была в одном случае зеркально перевернута в вертикальной плоскости (неправильно), а в другом—повернута вокруг своей оси (правильно). Изображение было получено в ходе цифровой рентгенографии, пациент сидел на рентгеновском столе, пальцы были направлены в сторону ножного конца стола. Маркер «R» («правый») был помещен в экспозиционное поле лицевой стороной вверх. Поскольку стопа не была ориентирована на ПИ пальцами вверх, изображение на мониторе рабочей станции отобразилось «вверх дном». Если рентгенограмму зеркально перевернуть в вертикальной плоскости, то маркер тоже будет перевернут зеркально, а стопа отобразится так, как если бы это была левая стопа, а не правая, как показано на втором изображении. Если рентгенограмму повернуть вокруг своей оси, то маркер будет по-прежнему обращен лицевой стороной вверх, а стопа будет отображаться правильно, как показано на третьем изображении.
7. Корректировка при некачественном отображении:
• Цифровые изображения, которые на экране располагаются неправильно, перед сохранением в PACS можно перевернуть зеркально по горизонтали или вертикали, а также повернуть на определенный угол (рис. 9)
Сокращения: ЗП — заднепередняя; ПЗ — передне-задняя; ПИ — приемник изображения; «П» — правый; «Л» — левый; ЦЛ — центральный луч; PACS — система архивации и передачи изображений.
Качество рентгенограммы также зависит от разрешения монитора, т.е. от максимального количества пикселей, которое он может отобразить. Чтобы вывести на экран изображение в полном разрешении, монитор должен отображать то же количество пикселей, которое было получено цифровой системой во время исследования. Если размер матрицы цифровой системы меньше размера матрицы монитора, то для отображения всей рентгенограммы значения соседних пикселей округляются в большую или меньшую сторону.
Обычно разрешение монитора рабочей станции рентгено-лаборанта ниже, чем рабочей станции врача-рентгенолога.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.7.2021
Как расшифровать рентгеновский снимок зубов
На снимках челюстной области, сделанных с помощью современных рентгеновских аппаратов, видны различные стоматологические патологии – кариес, пульпит, абсцесс, изменения корневой части зубов, непрорезавшиеся и неправильно расположенные зубы. На рентгене также обнаруживаются дефекты прикуса и челюстные патологии, а у детей под молочными зубами можно рассмотреть зачатки постоянных.
Виды рентгеновских снимков
Как разобраться в снимке
Сначала надо найти левую и правую сторону снимка. Для этого на изображении ставят латинские буквы L (левая) и R (правая). Иногда рентгенограмму подписывают так, чтобы сразу догадаться, как ее расположить. При правильном положении можно прочитать имя и фамилию пациента.
Рассмотрим снимок внимательнее:
Особенности рентгеновских снимков зубных рядов у детей
Хотя количество молочных зубов меньше, чем постоянных, на рентгеновских снимках видно больше зубных элементов. На рентгенограмме просматриваются не только молочные зубы, но и зачатки постоянных. Такое обследование назначают при затруднении прорезывания или адентии – отсутствии части элементов зубного ряда.
Посмотрев на такой снимок, стоматолог может с точностью сказать, прорежутся ли постоянные зубы у ребёнка и есть ли для них место на десне.
На панорамных рентгенограммах хорошо видны височно-нижнечелюстной сустав, гайморовы пазухи, носовые раковины, перегородки.
С рентгеновским снимком зубов нужно обратиться к специалисту. Профессионал расшифрует результаты максимально хорошо и выявит все имеющиеся болезни.
Для правильной диагностики важно, чтобы снимки делались на современной цифровой технике. Тогда пациент получит минимум облучения, а стоматолог – максимум информации. В клинике «Инвита» установлено именно такое оборудование, позволяющее диагностировать самые разные зубные патологии.
Основы. ОГК. Органы грудной клетки здорового человека в рентгеновском изображении. Изображения из коллекции Стенфордского университета. +
К.м.н. Р.Ф. Саламов.
К.м.н. Н.А. Семенова.
Кафедра рентгенологии и радиологии РГМУ
Теневая картина органов грудной клетки представляет собой плоскостное изображение всех органов и тканей, входящих в ее состав. Чтобы правильно расшифровать теневую картину рентгенограммы, необходимо на основе знаний топографической анатомии грудной полости суметь перевести анатомические понятия в скиалогические. Основная трудность заключается в том, что анатомические образования, расположенные на разной глубине грудной клетки, могут изобразиться на снимке рядом или накладываясь друг на друга.
Следует учитывать, что на рентгенограмме не удается получить истинных размеров анатомических образований из-за расходящегося хода рентгеновских лучей. Большое значение в правильном истолковании теневого изображения имеют и технические параметры, которые используют при получении каждого конкретного снимка. Поэтому, чтобы во всей полноте изучить теневую картину органов грудной клетки и избежать ошибок при ее расшифровке, лучевой диагност должен учитывать все эти факторы и строго придерживаться алгоритма исследования рентгенограммы:
1) Оценка качества рентгенограммы грудной клетки.
2) Оценка теневой картины органов грудной клетки:
а) изучение мягких тканей;
б) изучение костной системы;
в) изучение диафрагмы и синусов;
г) изучение корней легких;
д) изучение легочных полей;
е) изучение органов средостения.
Оценка качества рентгенограммы
Качество технического исполнения рентгенограммы грудной клетки включает в себя: паспортную часть рентгенограммы, полноту охвата грудной клетки, положение больного во время снимка, контрастность рентгенограммы, жесткость и четкость, наличие артефактов. Все характеристики хорошего качества мы приведем для наиболее часто используемой передней прямой проекции, которая выполняется при ортопозиции пациента, плотно прилегающего передней поверхностью грудной стенки к кассете с пленкой, а рентгеновский луч по отношению к исследуемому направлен сзади наперед.
Паспортная часть рентгенограммы содержит: фамилию, имя, отчество, возраст пациента, дату и место проведения исследования. Полнота охвата грудной клетки включает в себя изображение всей грудной клетки, от верхушек легких до реберно-диафрагмальных синусов.
Положение больного во время снимка должно быть правильным, что оценивается по симметричному расположению грудинно-ключичных сочленений относительно средней линии, проведенной через остистые отростки позвонков. Расстояние между грудинно-ключичными сочленениями и срединной линией, проведенной через остистые отростки позвонков, должно быть одинаковым. В оценку правильности установки больного входит также отсутствие на легочных полях теней лопаток — они должны находиться кнаружи от легочных полей.
Критерием четкости рентгенограммы является одноконтурность изображения передних отрезков видимых на рентгенограмме ребер, поскольку они являются наиболее подвижными органами. Их смещения возможны даже при поверхностном дыхании пациента, что приводит к нечеткости рентгеновского снимка.
Контрастность рентгенограммы определяется ее цветовой гаммой — от белого до черного, т. е. при изучении контрастности снимка следует сравнить изображение органов, дающих максимальную плотность, с органами, почти не задерживающими рентгеновское излучение. Наиболее плотные тени дают органы средостения и печень — их принимают за абсолютное затемнение. Участки легочных полей, проецирующиеся в межреберные промежутки представлены на рентгенограммах просветлениями, так как рентгеновское излучение они почти не задерживают. Разница в цветовом изображении затемнений и просветлении дает представление о контрастности снимка.
Жесткость рентгенограммы зависит от жесткости рентгеновского излучения, т.е. от его проникающей способности или от длины волны. Известно, что рентгеновское излучение обладает меньшей или большей проникающей способностью в зависимости от длины волн. В зависимости от конституции пациента условия съемки должны быть подобраны так, чтобы получился снимок средней жесткости. Критерием оптимальной (средней) жесткости является видимость на рентгенограмме тел 3—4 верхних грудных позвонков; все остальные позвонки могут быть видны в виде единой колонны на фоне органов средостения или сливаться с ним (рис. 1). При недостаточной жесткости, т.е. на мягком снимке, позвоночный столб не дифференцируется. Рентгенограмму следует считать жесткой, если позвоночный столб виден состоящим из тел позвонков, отделенных друг от друга просветлениями межпозвоночных дисков. Мягкие и жесткие рентгенограммы делают по особым показаниям. Стандартными являются снимки средней жесткости, которые обладают таким достоинством, как максимальная контрастность.
Обязательность отсутствия артефактов или изображения посторонних предметов на снимке не требует пояснений. Чтобы достичь этого, необходимо полностью освободить от одежды изучаемую область и проверить, не попали ли в рентгеновские кассеты посторонние предметы.
Если рентгенограмма удовлетворяет всем предъявляемым к ней техническим требованиям, то она как объективный клинический документ подлежит изучению.
Оценка теневой картины органов грудной клетки
Мягкие ткани
Сразу оговоримся, что к “мягким тканям” относят все образования, покрывающие снаружи грудную клетку и дающие на хороших по качеству рентгенограммах теневые изображения, которые могут симулировать патологические процессы. К ним относят грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, которые создают симметричные затемнения с четким наружным контуром в медиальных отделах обеих верхушек. Наружная граница грудинно-ключично-сосцевидной мышцы проекционно переходит в четкий контур дубликатуры кожной складки над ключицей, представленной малоинтенсивной тенью шириной не более 0,3 см, расположенной параллельно ключице. Эта полоска обычно отсутствует у лиц с выполненной жировой клетчаткой надключичной ямкой.
Грудные мышцы отображаются в виде симметрично или односторонне расположенных теней средней плотности, треугольной формы, с направленной к головке плечевой кости вершиной и подчеркнутым нижнелатеральным контуром, обычно уходящим за пределы костного остова грудной клетки. Они видны чаще у мужчин в верхнелатеральных отделах легочных полей (рис. 2).
Рис. 2 Тени больших грудных мышц.
Тени молочных желез занимают нижние отделы легочных полей и в зависимости от размера дают симметрично расположенные тени разной интенсивности (рис. 3). При провисающем типе молочных желез отчетливо видны их нижние выпуклые границы за счет дубликатуры кожной складки. При пуговчатом типе молочных желез, когда отсутствует дубликатура кожи, их тени не имеют четкого нижнего контура. У мужчин молочные железы видны в пожилом возрасте и на рентгенограмме сходны с провисающими молочными железами женщин. Соски молочных желез отображаются с одной или с обеих сторон симметрично в виде крупно- или среднеочаговых теней средней плотности с довольно четкими контурами. Геометрическая форма соска — цилиндр, усеченный конус или сегмент шара. Соски видны чаще у мужчин, поскольку в отличие от женщин во время производства рентгенограмм их небольшие молочные железы не смещаются.
Костная система
При изучении костного остова грудной клетки следует обратить внимание на симметричность обеих ее половин, ребер и межреберных промежутков, вертикальное положение позвоночного столба, остистые отростки которого служат для рентгенолога осью симметрии. Наиболее ясно видны тела первых 3—4 позвонков, чему способствует светлая полоска, отображающая трахею, которая содержит воздух и ослабляет в верхней части плотность тени средостения. На этом же уровне определяются тени поперечных отростков.
Контуры ребер четкие, ровные, за исключением нижних контуров задних отделов. Структура ребер мелкопетлистая, больше выраженная в передних отделах. Полосообразные тени ребер, проецирующиеся на прозрачном легочном фоне, четко определяются в количестве 6—7 пар, видны также боковые и задние отрезки большинства нижних ребер. Передние отрезки ребер стоят значительно ниже задних и направлены изнутри снизу вверх. Места прикрепления ребер к грудине у взрослых людей не видны, так как медиальные участки их передних отделов представлены хрящом, который на рентгенограмме не определяется. Окостенения в хрящевой части ребер обусловливает появление конгломератов неправильной формы или очаговоподобных разновеликих теней во внутренних зонах легочных полей. Раньше всех окостеневает передний отрезок I ребра, что может наблюдаться уже с возраста 16—18 лет. Задние, более плотные концы ребер дают интенсивные тени, которые направлены в продолжение передних концов снаружи внутрь и вверх к соответствующему позвонку. В некоторых случаях из-за суммации теней внутреннего конца заднего отрезка ребра с поперечным отростком позвонка могут образовываться крупные очаговоподобные тени в паравертебральной области и в проекции корней легких.
К анатомическим особенностям следует отнести наличие вилочкообразных (ребра Люшка) и добавочных шейных ребер, которые могут быть расценены как патологические процессы. Ребра Люшка могут располагаться односторонне, симметрично, несимметрично (рис. 4). Раздвоение чаще локализуется в переднем отделе ребра, реже — в заднем и боковом.
Рис. 4 Вилочкообразное ребро справа.
Тень ключиц проецируется на верхние участки легочных полей. При правильной установке пациента медиальные концы ключиц симметрично отстоят от тени рукоятки грудины и позвоночника и расположены на уровне третьего межпозвонкового пространства. Костная структура ключиц не везде равномерна. В области медиального отрезка ключицы костные трабекулы могут располагаться более концентрированно ближе к компактному ее веществу, оставляя прозрачным внутреннюю часть ключицы и симулируя полость в легком.
Тень грудины на прямой рентгенограмме может быть видна частично: справа и слева от срединной тени выступают лишь фасетки рукоятки грудины, расположенные несколько ниже внутренних концов ключицы. При неправильной трактовке эти тени могут быть приняты за увеличенные лимфатические узлы средостения.
Диафрагма и синусы
Диафрагма ограничивает снизу легочные поля куполообразной тенью. В своей центральной части она стоит наиболее высоко, к периферии легочных полей тень диафрагмы довольно круто спускается книзу и образует острые реберно-диафрагмальные углы — синусы. В медиальных отделах тень диафрагмы образует с тенью органов средостения кардиодиафрагмальные синусы, которые менее глубоки, чем реберно-диафрагмальные, а острота их углов значительно варьирует, особенно слева — от острого до тупого. Высота стояния диафрагмы изменяется в зависимости от возраста и конституции. У взрослых людей при глубоком вдохе купол диафрагмы расположен справа на уровне переднего отрезка V—VI ребер, слева — на 1 ребро ниже. В положении глубокого вдоха средняя часть купола диафрагмы уплощается. При значительной дыхательной экскурсии, что наблюдается обычно у спортсменов, контур диафрагмы может быть зубчатым, причем зубцы расположены достаточно симметрично и каждый зубец подходит к верхним краям передних концов ребер, что отражает места прикрепления отдельных групп мышц сухожильными волокнами к верхним краям ребер. Правый купол диафрагмы сливается с тенью печени, под левым куполом обычно видно одно или два просветления, отображающие газ в своде желудка и в селезеночном углу толстой кишки.
Корни легких
Корни легких с точки зрения анатомии представляют собой совокупность определенным образом топографически расположенных анатомических элементов: легочной артерии, легочной вены, бронхов, лимфатических сосудов и узлов, нервов, клетчатки, плевры. При этом следует учитывать, что на большом своем протяжении указанные образования лежат экстрапульмонально, а потому на рентгенограмме скрыты плотной тенью средостения. Общепринятое в рентгенологии деление тени корня легкого на верхнюю часть (или головку), среднюю (или тело) и нижнюю (или хвостовую), не воспроизводит анатомических частей корня, но по практическим соображениям сохраняется (рис. 5). Основная роль в тенеобразовании корня легкого принадлежит легочной артерии, в меньшей степени — легочным венам, при обязательном сопровождении их бронхами, вносящими элемент контрастности в изображение корня, а потому “рентгеновский” корень легкого представляет собой совокупность сосудисто-бронхиальных элементов (рис. 6, 7). Остальные анатомические составляющие корня принимают ничтожное участие в его тенеобразовании.
Рис. 5 На рентгенограмме видны корни легких с обеих сторон.
Рис. 6 Ангиограмма легочных артерий.
Рис. 7 Прямая бронхограмма.
Рис. 8 Боковая рентгенограмма хорошего качества с видимыми междолевыми бороздами.
Границы отдельных долей на передней прямой рентгенограмме грудной клетки проецируются следующим образом: известно, что граница правой главной междолевой борозды начинается сзади от уровня II грудного позвонка. Отсюда она идет косо снаружи и вниз в направлении передних отделов ребер и спускается к диафрагме на уровне IV ребра. Верхняя граница левой главной междолевой борозды находится несколько выше правой, спуск ее к диафрагме менее пологий. Добавочная междолевая щель у большинства людей имеется только в правом легком. Начинаясь от главной междолевой борозды на уровне IV ребра, она отделяет верхнюю долю от нижней и имеет горизонтальное направление. Таким образом, правое легочное поле делится на область проекций верхней, средней и нижней долей. Верхняя доля проецируется от верхушки до IV ребра. Здесь ее нижняя граница может определятся в виде очень тонкой горизонтальной линии, ниже которой расположена средняя доля. Средняя доля лежит в передневнутреннем отделе нижней части правой грудной полости. Ее верхняя плоскость граничит с основанием верхней доли, снаружи ее граница проекционно совпадает с направлением переднего конца VI ребра. Таким образом, нижненаружный участок правого легочного поля, расположенный ниже переднего конца VI ребра, занимает боковые отделы только нижней доли. С учетом анатомических особенностей уровня расположения передних концов ребер и тел позвонков изображение всей нижней доли справа проецируется на область легочного поля, начиная от II ребра вплоть до диафрагмы. Таким образом, от II до IV ребра нижняя доля проекционно наслаивается на верхнюю, а выше II ребра в над- и подключичное пространство проецируется только верхняя доля.
Слева проекция верхней доли соответствует сумме проекций верхней и средней долей справа. Нижняя доля слева занимает те же участки легочных полей, что и справа. Таким образом, в левом легочном поле, как и справа, изолированно без суперпозиций в над- и подключичное пространство проецируется верхняя доля, ниже и латеральнее переднего отрезка VI ребра у края грудной стенки — только нижняя доля.
Наиболее постоянными являются главные и правая добавочная междолевые борозды. Однако могут наблюдаться гомологичные междолевые борозды. В этом случае легкое может состоять из большего числа долей. Так, если в легком имеется задняя междолевая борозда, как продолжение кзади добавочной междолевой щели, то верхушка нижней доли правого легкого является самостоятельной задней долей. Слева возможно наличие язычковой доли — гомолога средней доли справа, отделенной от верхней, как и справа, добавочной междолевой щелью. Околосердечная доля образуется за счет медиального отдела нижней доли, обычно справа. Размеры этой доли могут быть различными в зависимости от участка нижней доли, отсеченного косо расположенной добавочной междолевой бороздой.
По механизму образования несколько особняком стоит добавочная доля непарной вены (lobus venae azygos). Ее образование ставится в связь с пороком развития. В процессе онтогенеза v.azygos должна расположиться на верхнем контуре правого главного бронха, обойдя медиально верхушку легкого. При нормальном состоянии эта вена проецируется в виде овальной, довольно плотной тени в месте перехода правого контура трахеи в верхний контур правого главного бронха. Если v.azygos не огибает верхушку легкого, а как бы прорезает ее, увлекая за собой висцеральный и париетальный листки плевры, то образуется глубокая борозда, включающая четыре листка плевры, которая отделяет тот или иной участок верхней доли правого легкого. На рентгенограмме отшнурованная внутренняя часть верхушки легкого ограничена снаружи тонкой гладкой линейной тенью, которая книзу заканчивается каплеобразной тенью (проекцией непарной вены). Добавочная доля непарной вены может иметь различные размеры, прозрачность ее, как правило, снижена.
Каждая доля легкого состоит из определенного числа независимых участков — сегментов легкого. Самостоятельность этих отдельных частей обусловлена наличием определенного бронхососудистого пучка, который ветвится в строго определенном отделе каждой доли. Согласно Международной схеме принято выделять 10 основных легочных сегментов справа и 9 сегментов слева (рис. 9).
Рис. 9 Схема сегментарного строения легких.
Боковая рентгенограмма производится в ортопозиции пациента, плотно прижатого к кассете исследуемой стороной, с поднятыми на голову руками. Снимок делают на высоте вдоха. Хорошего качества рентгенограмма включает в себя достаточную полноту охвата, контрастность, четкость, правильную установку, отсутствие артефактов. Контрастность рентгенограммы устанавливается сравнением плотной тени правого поддиафрагмального пространства со светлым участком легкого, проецирующегося в ретростернальное пространство за рукояткой грудины. Достаточная разница в цветовом изображении затемнений и просветлений свидетельствует о контрастности снимка. Четкость определяется по одноконтурности костных образований. О правильной установке больного свидетельствует строго в профиль расположенная грудина.
Тени мягких тканей на боковом снимке по отдельности не дифференцируются, но они более интенсивны в верхних отделах снимка, куда проецируются массивные мышцы спины, плечевого пояса и шеи. Вследствие этого достаточная прозрачность легочного поля в боковой проекции обычно начинается только от уровня I межреберья, из-за чего верхушка легкого плохо видна.
Из теней костного скелета определяется внутренний конец прилежащей ключицы, которая спускается косо вниз и кпереди, образуя ясно видное грудинно-ключичное сочленение. Ниже внутреннего конца ключицы спереди в профиль располагается грудина, дифференцирующаяся на рукоятку, тело, мечевидный отросток. Тень позвоночника видна не на всем протяжении — раздельно определяются тела II—XI позвонков, на которые наслаивается прозрачное легкое. На задние отделы тел позвонков наслаиваются округлые тени ортоградно идущих поперечных отростков. Тени лопаток видны не полностью — в основном они сливаются с мягкими тканями спины, а наружный край лопаток проецируется на тень позвоночника или перед ним. Тени ребер прилежащей к пленке стороны начинаются от округлых теней осевой проекции поперечных отростков. Вначале лентообразные тени ребер образуют крутые дуги кзади от позвонков, достигают передней стенки грудной клетки, не выходя спереди за изображение грудины. Тени I ребра не видно, поэтому счет ребер ведется от II ребра прилежащей стороны, которая легко определяется по месту его соединения с грудиной — у сочленения ее рукоятки с телом. Сзади, напротив переднего отрезка II ребра лежит тело VI позвонка. Тени ребер противоположной стороны более широкие и проекционно не совпадают с одноименными ребрами прилежащей стороны, которые более узки, структурны, контуры их видны резче. Костные ориентиры используют для определения границы между долями, когда линейные тени междолевых листков плевры на боковых снимках не видны. Так, соединив мысленно тело IV позвонка с передним костодиафрагмальным синусом можно получить проекцию главной междолевой щели. Проведя горизонтальную линию по переднему отрезку IV ребра (от корня легкого перпендикулярно грудине) — проекцию добавочной междолевой щели.
Верхушечный сегмент верхней доли расположен в куполе легочного поля (рис. 9). Сзади к нему прилежит II задний сегмент верхней доли, кпереди и кнаружи — III передний сегмент верхней доли. В средней доле IV сегмент — наружный, расположен в углу между горизонтальной и нижней частью косой междолевой щели. Кпереди от наружного находится V внутренний сегмент.
Верхушку нижней доли занимает сегмент, нижняя граница которого определяется линией, мысленно продолженной кзади от добавочной междолевой щели. Остальные сегменты располагаются в основании нижней доли таким образом, что на боковой рентгенограмме VII сегмент наслаивается на VIII, IX и на Х, занимая по площади разные участки. Так, VII медиально-базальный примыкает к нижней части главной междолевой щели и заходит в передний костодиафрагмальный синус; XI — латерально-базальный, находясь между VIII и X сегментами, частично перекрывает заднебазальный сегмент и заходит в область наружного синуса. Х заднебазальный сегмент вверху граничит с VI сегментом и занимает большой объем заднемедиальных отделов нижней доли.
Слева локализация и число сегментов несколько иные, чем справа. Так, I и III сегменты чаще объединяются в один задневерхушечный из-за общего вентилирующего их бронха. Средней доли слева нет. Ее гомолог — язычковый сегмент, обычно не отделенный от верхней доли междолевой щелью, делится на IV верхний язычковый и V нижний язычковый сегменты, так что на боковой рентгенограмме IV сегмент располагается над V. Кроме того, слева отсутствует VII сегмент.
Органы средостения
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки завершает изучение тени органов средостения. Занимая несколько асимметричное положение, сердце большей своей частью располагается в левой половине грудной клетки, формируя на внутренней поверхности легкого вдавления и борозды. Тень сердца по структуре однородна и имеет большую плотность. Положение сердца в зависимости от конституции человека — косое, горизонтальное или вертикальное. Соответствие размеров сердца размерам грудной клетки определяется по сердечно-грудному индексу, который в норме равен 0,5, и по уровню расположения кардиовазального угла.
Таким образом, стандартными проекциями, наиболее часто используемыми в практике для изучения органов грудной клетки, являются передняя прямая, правая и левые боковые, I и II косые проекции. Информация, полученная при их изучении, позволяет получить объективное представление о состоянии органов грудной клетки. Знание нормы — это та основа, на которой строится возможность разграничения здоровья и болезни.